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Appendice / Appendicectomie / Appendicite

L’appendicite  est une inflammation aiguë de l’appendice, dont le traitement actuel est l’appendicectomie.


L’inflammation de l’appendice donne lieu à une appendicite aiguë, maladie particulièrement fréquente, dont le diagnostic n’est pas toujours évident à poser, même au XXIème siècle.

 Le traitement de l’appendicite aiguë est l’appendicectomie, l’une des interventions  les plus courantes en chirurgie digestive.


Qu’est-ce que c’est que l’appendice ?

L’appendice, est un petit organe creux appendu à la paroi du caecum, qui est la partie initiale du colon. Son nom complet est  appendice iléo-caecal, ou appendice vermiforme, ou encore appendice vermiculaire. Quel que soit le nom qu’on lui donne, on ne lui connaît aucune fonction. Attention, appendice est un mot masculin. Il ne s’agit pas, comme beaucoup le pensent, de « la pendice » !

Douleur de la FID

Appendicite

Tout le monde sait que, quand l’appendice s’enflamme, cela donne une « appendicite aiguë ».  Le suffixe « ite » désigne en effet une inflammation. Vous aurez noté que le mot « appendicite » est féminin. L’appendicite aiguë est une affection très fréquente, surtout chez l’enfant et l’adolescent, mais peut survenir aussi chez des gens très âgés. Toute personne encore en possession de son appendice peut faire une appendicite.

La forme la plus grave de l’appendicite est la péritonite appendiculaire.

Diagnostic de l’appendicite aiguë

La présentation clinique habituelle de l’appendicite aiguë est celle d’une douleur de la fosse iliaque droite (FID) de début plus ou moins brutal, accompagnée de manière inconstante par une fébricule qui ne dépasse pratiquement jamais 38,5°C. Il peut s’y adjoindre des nausées et/ou des vomissements, et parfois de la diarrhée. L’examen clinique met en évidence une douleur provoquée de la FID, qui peut confiner à la défense, signe de sévérité de l’affection car témoin d’une « irritation péritonéale ». Biologiquement, on note en général une hyperleucocytose et une augmentation discrète de la CRP. Cependant, l’absence de syndrome inflammatoire, ainsi que l’absence de fièvre, ne doivent pas faire récuser le diagnostic, contrairement à une idée reçue largement répandue.

On évoque d’autant plus facilement ce diagnostic qu’il s’agit d’un sujet jeune, mais très rarement avant 4 ans. L’appendicite est possible à tout âge, y compris chez les personnes très âgées, qui ont en général une symptomatologie atténuée.

Le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur un « trépied diagnostique » : la clinique, en premier lieu, qui permet d’évoquer ce diagnostic ; la biologie, si elle est « perturbée » par la présence d’un syndrome inflammatoire ; l’imagerie, qui peut être une échographie et/ou un scanner, selon les cas.

Si les éléments du trépied sont concordants, on propose l’appendicectomie, à réaliser dans un délai rapide (en gros, dans les 24 heures). En cas de discordance, on place le patient en observation pour refaire le point 24 heures plus tard.

On parle indifféremment d’appendicite aiguë, de syndrome appendiculaire ou encore de suspicion d’appendicite. Stricto sensu, l’expression d’appendicite aiguë ne devrait être employée qu’une fois le diagnostic établi, c’est-à-dire en pratique une fois que le chirurgien aura vu et enlevé l’appendice.

Diagnostic différentiel

Devant une douleur de la FID chez un sujet jeune, la question essentielle est d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic d’appendicite aiguë dans un premier temps. En effet, toute douleur de la FID chez le sujet jeune n’est pas une appendicite, loin s’en faut. Il peut s’agir d’une pathologie annexielle droite, comme un kyste de l’ovaire ou une salpingite, ou encore d’une adénolymphite mésentérique aiguë, équivalent de l’angine virale au niveau des ganglions abdominaux (mésentériques). On l’évoquera d’autant plus facilement qu’il y a concomitamment une infection rhino-pharyngée. Un bon échographiste peut facilement faire le diagnostic de cette affection bénigne, qui guérit spontanément en quelques jours, tout comme l’angine virale.

L’iléite « terminale », notamment celle de la maladie de Crohn débutante, peut parfois se présenter comme un tableau appendiculaire. Dans ce cas, il est classique de dire qu’il faut éviter l’appendicectomie, du fait du risque de fistule digestive. Mais, si fistule postopératoire il doit y avoir, elle se fera sur la dernière anse grêle, et non pas sur le moignon appendiculaire.

Cas particuliers (on parle alors de « formes cliniques »)

  • La localisation de l’appendice : en règle générale, l’appendice est appendu à la paroi interne du caecum, et sa pointe se dirige vers le bas et en-dedans, en restant dans la région de l’abdomen appelée fosse iliaque droite. Mais des localisations « ectopiques » sont possibles, donnant des tableaux cliniques plus difficiles à diagnostiquer : on peut ainsi rencontrer des appendicites rétro-caecale, sous-hépatique (tableau évoquant une cholécystite), pelvienne (ressemblant à une salpingite), méso-cœliaque (responsable d’une occlusion fébrile), et même à gauche. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un appendice très long, dont la pointe peut se trouver au contact du côlon gauche, et simuler une sigmoïdite.
  • Les lésions appendiculaires : par ordre de gravité croissante, on décrit l’appendicite « catarrhale », la plus fréquente et la moins grave, puis les formes abcédée, phlegmoneuse, et enfin nécrotique et gangréneuse. Les lésions sont en général maximales à la pointe, et respectent souvent la base d’implantation. Dans les formes plus sévères, tout l’organe est atteint, y compris sa base.
  • La gravité : dans la forme habituelle, les lésions sont strictement limitées à l’appendice. Si l’appendice se perfore, cela peut donner, dans le meilleur des cas, un abcès appendiculaire, qui est en réalité une péritonite localisée, et, dans le pire des cas, une péritonite généralisée, forme la plus grave de l’appendicite, qui peut, même au XXIème siècle, aboutir au décès du patient.
  • Mucocèle appendiculaire : l’appendice obstrué par un « stercolithe » (une concrétion de matières fécales) ou par une tumeur se remplit de la sécrétion de sa muqueuse qui ne peut pas s’évacuer, donnant lieu à une mucocèle (collection muqueuse) appendiculaire.
  • Carcinoïde : il existe une forme particulière de tumeur, entre bénignité et malignité, que l’on appelle le carcinoïde appendiculaire, pathologie particulièrement rare.
  • Tout aussi rare, le volvulus appendiculaire : l’appendice, long et mobile, peut se tordre sur son axe et se nécroser.
  • L’appendicite de la femme enceinte : elle est toujours grave, ne serait-ce que du fait du retard fréquent de diagnostic. En effet, du fait de la taille de l’utérus gravide, l’appendice se trouve refoulé vers le haut, et le tableau clinique s’en trouve modifié. Si le diagnostic est posé au stade de péritonite, le pronostic est sévère pour la mère comme pour le fœtus.

Quelques questions sur l’appendicite

  • Appendicite sans fièvre et/ou sans hyperleucocytose : on l’a dit plus haut, l’absence de fièvre et/ou de syndrome inflammatoire biologique n’élimine pas le diagnostic d’appendicite. Et pourtant, on voit souvent des patients à qui il a été prescrit un bilan biologique par le médecin traitant, et à qui l’on dit, lorsqu’ils vont chercher leurs résultats au laboratoire, que ceux-ci sont normaux,  et qu’ils n’ont donc pas l’appendicite.
  • L’appendicite chronique existe-t-elle ? Sur le plan clinique, la réponse est clairement non : l’appendicite est une maladie aiguë, qui ne s’installe pas dans la durée. Cependant, les anatomo-pathologistes parlent d’appendicite chronique en cas de remplacement de la lumière de l’organe par un tissu fibreux. Cette « appendicite chronique » histologique n’a aucune traduction clinique.

En revanche, il est possible que les parents d’un enfant atteint d’une appendicite aiguë signalent plusieurs épisodes de douleurs fugaces de la FID dans les mois précédents. Cela ne s’explique pas par une quelconque appendicite chronique avec des poussées aiguës, mais par la présence d’épisodes peu sévères d’appendicite aiguë, qui n’ont pas amené à poser une indication d’appendicectomie.

  • Faut-il enlever un appendice sain ? Avant de répondre à cette question, il faut préciser que le risque que l’appendicectomie ne se complique, notamment d’un abcès postopératoire, existe même quand l’appendice est sain. Autrement dit, enlever un appendice sain n’est pas anodin, et il faut y réfléchir.

La question peut se poser dans différentes circonstances. Premier cas de figure : il m’est arrivé de réaliser une appendicectomie « prophylactique » chez un skipper qui devait convoyer un voilier de l’autre côté de l’Atlantique, et qui voulait éviter d’être confronté à une appendicite aiguë pendant la traversée. J’avais refusé à plusieurs reprises, arguant de ce risque de complication postopératoire. Il avait tellement insisté que je m’étais laissé convaincre. Mauvaise décision : il a fait le pire abcès de paroi que j’aie jamais vu. Du coup, il a dû renoncer à sa traversée ! Deuxième cas de figure : quand on s’aperçoit que l’on s’est trompé  de diagnostic, et que l’on a sous les yeux un appendice sain, la logique voudrait que l’on n’y touche pas. Mais cette attitude serait incompréhensible pour le patient, qui se dirait légitimement que tant qu’à faire, il aurait souhaité être à l’abri d’une appendicite ultérieure. Donc, on enlève cet appendice sain. Dernier cas de figure, délicat : certains enfants font fréquemment des crises douloureuses de la FID, qui peuvent perturber leur scolarité. La responsabilité de l’appendice est difficile à affirmer dans ce type de situation, mais il arrive que les crises disparaissent une fois l’appendice, en général sain, est retiré. Cette indication particulière doit être posée avec parcimonie, et la balance bénéfice/risque bien évaluée avec les parents.

Appendicectomie

Le traitement de l’appendicite consiste à enlever chirurgicalement l’appendice, opération très courante appelée appendicectomie. Pour enlever l’appendice, on pose une ligature à sa base ; la partie restante, attenante à la paroi caecale, est désignée comme le moignon appendiculaire.

L’appendicectomie peut se faire par voie ouverte, « à l’ancienne », par une incision classiquement appelée « Mac Burney », ou encore par coelioscopie, technique plus moderne mais pas nécessairement supérieure à l’autre.

L’appendice retiré est envoyé à l’analyse (l’anatomo-pathologie, en abrégé l’ana-path), qui confirme le diagnostic, et qui peut parfois retrouver des oxyures (des petits vers parasites) en son sein. Dans de très rares cas, on peut découvrir une tumeur de l’appendice.

En abrégé, les professionnels disent volontiers entre eux une « APP », pour désigner soit une appendicite, soit une appendicectomie.

Changement de paradigme en cas de doute sur une suspicion d’appendicite

Lorsque l’imagerie médicale n’était pas aussi performante qu’elle ne l’est actuellement, si le chirurgien avait un doute sur l’état de l’appendice, il préférait opérer pour ne pas passer à côté d’une appendicite aiguë. Actuellement, on fait exactement le contraire : on n’opère que si le diagnostic est hautement probable, en sachant qu’il ne l’est jamais à 100% avant l’intervention. Dans le cas contraire, on surveille, avec ou sans hospitalisation. Mais, si l’on renvoie le patient chez lui, il doit être prévenu de la nécessité de revenir si la symptomatologie ne s’est pas rapidement amendée. Rien de pire que de renvoyer chez lui un enfant dont la symptomatologie digestive a été étiquetée gastroentérite, et qui a en fait une péritonite appendiculaire débutante qui va vite se compliquer.

Confrontation anatomo-clinique dans l’appendicite aiguë

L’anatomo-pathologiste décrit les lésions des tuniques appendiculaires. Si le péritoine viscéral est le siège d’une inflammation, il introduira dans son compte-rendu le terme de péritonite, qui ne correspond nullement à ce que le chirurgien appelle une péritonite. Cette discordance pourrait troubler un patient qui aurait la curiosité de consulter son compte-rendu, et qui se demanderait pourquoi son chirurgien ne lui a pas parlé de cette « péritonite ».

Par ailleurs, il peut arriver que l’on ait fait un mauvais diagnostic, et que l’on soit amené à enlever un appendice sain. Le compte-rendu ana-path, dans ces cas autrefois fréquents, mais actuellement rares, ne conclura jamais à la normalité de l’appendice. En règle générale, le diagnostic histologique sera celui d’une appendicite catarrhale.

Signalons, pour terminer cet article, que de nombreuses personnes, y compris parmi le personnel soignant, confondent les termes appendice et appendicite. J’entends souvent dire à tort « on lui a enlevé l’appendicite ». En revanche, « il a été opéré de l’appendicite » est tout-à-fait correct.

Tous les chirurgiens ont en mémoire des anecdotes amusantes sur ces confusions de langage, comme celle-ci, authentique : « on m’a enlevé le lapin dix » ! Peut-être en connaissez-vous d’autres, aussi savoureuses ?

Article publié le 5 mars 2018

 

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