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Déontologie / Éthique

Déontologie et éthique recouvrent des notions qui ne sont pas que médicales, mais qui ont une importance capitale dans le domaine médical.


Déontologie et éthique médicale prennent une place de plus en plus importante dans le domaine médical. Sans elles, pas de droits des patients ni de législation sur la fin de vie.


Déontologie en général et code de déontologie

La déontologie (du grec déon, devoir, et logos, discours), c’est l’ensemble des règles écrites et orales qui doivent guider le comportement des membres d’une profession. Par exemple, la déontologie des journalistes leur interdit de citer leurs sources ; celles des prêtres de lever le secret de la confession. Cette déontologie, dans ce dernier cas, est extrêmement prégnante, et s’impose même en matière judiciaire.

Dans certaines professions, ces règles sont consignées dans un code de déontologie, de même qu’il existe un code pénal. Dans certains métiers (souvent les mêmes), le respect par les professionnels des règles de déontologie est garanti par un Conseil de l’Ordre, qui peut avoir à juger d’éventuelles fautes contre la déontologie et prononcer des sanctions ordinales si elles sont avérées. C’est notamment le cas dans le domaine médical.

Déontologie médicale

En Médecine, la déontologie régit les rapports des médecins avec leurs patients, et ceux des médecins entre eux. Lorsqu’un jeune médecin soutient sa thèse de médecine, il prête le « serment d’Hippocrate », et s’engage donc à respecter un code de bonne conduite, qui constitue les règles de base de l'éthique, de la déontologie et de la confraternité.

Déontologie médicale

L’inscription au Conseil de l’Ordre des Médecins est indispensable pour exercer la médecine. Ce Conseil de l’Ordre édicte des règles très strictes, en particulier pour l’installation des médecins libéraux. Savez-vous, par exemple, que la taille de la plaque apposée à côté de la porte d’entrée d’un cabinet médical a des dimensions imposées, pour éviter la surenchère ? Qu’un médecin n’a pas le droit de se faire de publicité personnelle ? (et pourtant, certains d’entre eux sont des stars des médias !).

Si un patient estime que son médecin n’a pas respecté la déontologie, il peut saisir l’instance disciplinaire du Conseil de l’Ordre. De même, si un médecin pense que le comportement d’un confrère lui cause du tort. Les sanctions ordinales peuvent aller jusqu’à l’interdiction temporaire ou définitive d’exercer la médecine.

L’éthique, c’est tout autre chose

 Dans le monde des idées, l’éthique est une notion proche de celle de morale. D’ailleurs, certains philosophes contemporains considèrent que ces deux mots sont synonymes et interchangeables, et que leur seule différence tient dans la racine sur laquelle ils sont construits : grecque pour l’éthique (éthos), latine pour la morale (mors). C’est, en particulier, la position de Luc Ferry. D’autres philosophes en revanche font une différence très claire entre les deux notions, comme André Comte Sponville. Les plus grands philosophes ont écrit leur Éthique, comme Aristote ou Spinoza.

Les philosophes identifient trois grands courants éthiques : le déontologisme, axé sur les devoirs (la philosophie de Kant en est un bel exemple) ; le conséquentialisme, dans lequel une action est jugée au travers de ses conséquences (toute la philosophie utilitariste anglo-saxonne, à la suite de John Stuart Mill), et l’éthique des vertus, qui s’intéresse aux qualités des personnes.

L’éthique médicale emprunte aux deux premiers courants, le premier plutôt français et allemand, le second plutôt anglo-saxon et nordique.

L'éthique et la médecine

Il existe en réalité non pas une, mais trois éthiques applicables à la médecine : la bioéthique, qui s’adresse préférentiellement à la biomédecine, l’éthique clinique, qui est l’application de la bioéthique au problème particulier d’un patient, et l’éthique médicale quotidienne, dont les principes doivent guider en permanence le médecin dans sa fonction de soignant. Pour la clarté de l’exposé, je propose de réserver l’usage de l’expression éthique médicale à cette dernière forme d’éthique.

Il faut noter que certains auteurs, notamment le philosophe Ruwen Ogien, emploient bioéthique quand ils parlent de l’éthique médicale quotidienne telle qu’elle vient d’être décrite.

Dans cette acception, l’éthique englobe la déontologie, du moins pour ce qui concerne les devoirs des médecins envers leurs patients. L’autre versant de la déontologie, comme on l’a vu plus haut, concerne les rapports des médecins entre eux.

On notera que les principes de la bioéthique sont en perpétuelle évolution, au rythme des progrès de la biomédecine. En revanche, les principes de l’éthique médicale sont intemporels, même s’il a été nécessaire de les préciser par différentes lois, dont la plus connue est celle 2002-303 du 4 mars 2002, dite « loi Kouchner » relative aux droits des patients.

Aspects législatifs

D’autres lois sont venues compléter la « loi Kouchner », notamment la loi N°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite « loi Léonetti », complétée par le décret N°2006-120.

Ces textes n’ayant pas réglé les problèmes éthiques de la fin de vie, loin s’en faut, ont dus être complétés par le rapport Sicard du 18 décembre 2012, portant réflexion sur la fin de vie, puis par la loi N°2016-87 du 2 février 2016, créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie ; cette loi est connue sous le nom de « loi Clayes-Léonetti ». C’est la dernière en date. 

Bioéthique

La bioéthique s’est développée ces cinquante dernières années parallèlement aux progrès de la médecine, et surtout de ce qu’il est convenu d’appeler la biomédecine et les technosciences médicales, en particulier la génétique et les nanotechnologies. Ces interrogations éthiques ne concernent pas que le corps médical, mais un grand nombre d’acteurs : biologistes et généticiens (qui peuvent être aussi médecins), juristes, philosophes, sociologues, théologiens…

En effet, les manipulations génétiques, par exemple, pourraient donner lieu à des dérives très graves, si elles n’étaient pas parfaitement encadrées. Ces règles d’éthique sont élaborées, en France, par un Comité Consultatif  National  d’Éthique, de composition pluridisciplinaire, créé en 1983.

Mais ce comité n’est que consultatif car c’est, in fine, la loi (donc le politique) qui fixe les règles : la loi Veil a certes légalisé l’avortement, mais cela ne le rend pas pour autant moral (et donc légitime) aux yeux de ses détracteurs (qui mettent la préservation de la vie au dessus de la liberté des femmes).

Les règles de bioéthique ne sont ni figées dans le temps, ni identiques dans l’espace. Par exemple, en France il est interdit de faire commerce de ses propres organes, en vue de greffe, alors que c’est autorisé dans d’autres pays. La GPA (gestation pour autrui) est autorisée dans certains pays, interdite pour l’instant en France, par crainte de la marchandisation (quel vilain mot!) de l’utérus de la mère porteuse.

Éthique clinique

Alors que la bioéthique élabore des règles valables pour tous, l’éthique clinique s’intéresse aux réponses que l’on peut apporter pour des cas particuliers, des cas cliniques tirés de la pratique clinique. Les avis donnés lors d’une concertation pluridisciplinaire sur un cas clinique ne sont que consultatifs, du moins dans notre pays.

Principes de l'éthique médicale

L'éthique médicale, c'est en fait l'éthique du soin, car les règles qui vont être détaillées ci-dessous devraient s'appliquer à toute professionnel amené à prodiguer des soins, et pas uniquement au médecin qui a pris en charge le patient. Ces principes sont inscrits depuis 2011 dans le Code de la Santé publique.

Ces règles ont été parfaitement théorisées dans l’ouvrage de référence Les principes de l’éthique biomédicale de Tom L. Beauchamp et James F. Childress. Ce livre princeps a été publié aux Etats-Unis en 1979, et traduit en français seulement en 2008.

Dans son dernier ouvrage, les Brutes en blanc, qui a suscité une polémique assez vive notamment de la part de l’Ordre des Médecins, Martin Winckler (écrivain en activité et médecin à la retraite) rappelle quels sont les principes qui fondent cette éthique quotidienne :

  1. la bienfaisance : les professionnels de santé doivent toujours avoir en tête l’intérêt du patient ;
  2. la non-malfaisance : c’est le fameux adage latin « primum non nocere », « d'abord, ne pas nuire », que tous les étudiants en médecine ont appris ;
  3. le respect de l’autonomie du patient : cela revient à dire qu’un soignant doit s’interdire absolument de faire quelque chose que le patient n’accepte pas, et que le médecin doit toujours obtenir le consentement explicite du patient avant un soin. Ce consentement peut être écrit ou simplement oral ;
  4. la confidentialité : c’est le respect du fameux secret médical ; une information sur l’état de santé d’un patient ne peut être communiquée à un membre de son entourage qu’avec son accord. Ce secret ne s’applique pas au patient, qui est en droit d’attendre d’être informé de tout ce qui le concerne, sauf s’il a exprimé clairement le contraire (« je ne veux surtout pas savoir »).
  5. la justice, ou plutôt l’équité : les soins devraient être donnés à tous les patients avec le même souci d’efficacité, et les ressources devraient être partagées de manière équitable entre tous ceux qui en ont besoin. On sait malheureusement que c’est loin d’être le cas (déserts médicaux), même si l’accès aux soins généralisé à toute la population est, dans notre pays, une réalité, ce qu’elle n’est pas dans d’autres grands pays, y compris proches du nôtre.

A ces deux principes s’ajoutent deux attitudes, qui sont en fait deux qualités humaines, la bienveillance et le souci de l’autre, que l’on pourrait qualifier d’empathie pour la personne du patient, indépendamment du soin.

Ces principes fondateurs de l’éthique médicale sont cependant battus en brèche par certains auteurs, comme le rappelle vigoureusement le philosophe Ruwen Ogien dans le livre qu’il a tiré de son expérience douloureuse du cancer, Mes mille et une nuits, sous-titré La maladie comme drame et comme comédie. Je ne citerai qu’un exemple tiré de son livre : « Le principe de non-malfaisance semble exclure l’intervention en vue de causer la mort. Mais on peut évaluer à près d’un tiers le nombre de décès à l’hôpital qui sont en lien avec une décision médicale ».

Il indique qu’un rapport  l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) de 2009 sur la mort à l’hôpital observe que, « alors que plus de la moitié des Français meurent en établissement de soins, et notamment dans les hôpitaux publics, la prise en charge de la mort ne fait pas partie des missions reconnues à l’hôpital public ».

Déontologie individuelle vs éthique collective

Ethique

Pour ce qui est du domaine médical, on pourrait dire, par simplification, que la déontologie est individuelle, alors que l’éthique serait plutôt collective (sauf celle qui relève de la déontologie, et que j’ai appelée éthique médicale). 

J’emprunte à l’excellent Dictionnaire philosophique d’André Comte-Sponville cette sentence lumineuse : « La bioéthique, toujours collective, ne saurait tenir lieu de conscience, toujours individuelle ».

En philosophie, les deux notions me semblent pouvoir être différenciées de la manière suivante : la morale serait un ensemble de règles acquises, immuables, et valables de manière assez universelle, telles que l’enseignent les différentes religions (ce qui ne veut pas dire que la morale serait par essence religieuse) ; l’éthique, ce serait en quelque sorte la morale en construction, une espèce de « work in progress », adaptée à l’évolution de la société, et qui se superpose à la morale.

J’ai trouvé sous la plume du philosophe Charles Pépin ce joli raccourci : « la morale impose, l’éthique propose…».

Mais je ne suis pas un professionnel de la philosophie, loin s’en faut. Étre médecin me suffit, et Dieu sait si ce n’est pas toujours facile…

Article publié le 20 mars 2017

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