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Bile / Cholédoque / Vésicule

La bile est un liquide biologique fabriqué par le foie, amené au duodénum par le canal cholédoque et stocké dans la vésicule biliaire, aussi appelée « cholécyste ».


Les mots qui concernent la bile sont formés sur la racine grecque « cholé », comme cholédoque, qui désigne le canal qui amène la bile du foie au duodénum.

Quant au mot vésicule, il désigne en premier lieu la vésicule biliaire, mais pas exclusivement.


Bile, sels et pigments biliaires

La bile est un liquide biologique de couleur jaune-verdâtre, de pH basique, sécrété en continu par le foie, à la dose de 800 à 1000 mL par 24 heures. La bile favorise la digestion, notamment celle des lipides. La moitié de la production quotidienne est stockée dans la vésicule biliaire, l’autre moitié est déversée directement dans le duodénum.

La bile est formée à 97% d’eau, le reste étant composé d’électrolytes, de cholestérol, de sels biliaires et d’un pigment biliaire, la bilirubine.

Les sels biliaires sont formés par la liaison d’un acide biliaire (acide cholique et acide désoxycholique) avec la glycine ou la taurine et un ion Na (sodium) ou K (potassium). Ce sont des dérivés du cholestérol. Les sels biliaires permettent l’émulsion des graisses sous forme de micelles (petites gouttelettes graisseuses), qui en facilite l’absorption grâce à la lipase pancréatique. Les sels biliaires sont recyclés par le foie : cycle entéro-hépatique ou cycle biliaire de Schiff.

En pratique, les aliments ingérés sont partiellement digérés par l’estomac ; il s’ensuit la formation d’une pâte collante appelée chyme. L’arrivée du chyme dans le duodénum provoque la sécrétion par la paroi duodénale d’une hormone, la cholécystokinine, qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire et l’ouverture du sphincter d’Oddi. Le chyme gastrique est acide ; l’action de la bile, basique, transforme le chyme en chyle.

La bilirubine est un pigment biliaire de couleur jaune, qui provient en majeure partie de la dégradation de l’hémoglobine contenue dans les hématies, après leur hémolyse physiologique.

L’hémoglobine est décomposée en hème, qui contient le fer, et en globine, dont les acides aminés sont recyclés. L’hème est transformé en biliverdine, puis en hémoglobine dite libre qui, étant toxique, va être à son tour transformée en hémoglobine conjuguée, non toxique, par conjugaison hépatique. La bilirubine conjuguée plasmatique est éliminée pour partie par les urines, sous forme d’urobiline, et pour partie recaptée par les hépatocytes puis transportée par la bile jusque dans l’intestin où elle va être dégradée en stercobiline, qui donne aux selles leur couleur marron caractéristique.

Bilieux et atrabilaire

Dans l’Antiquité, et jusqu’à ce que les découvertes en physiologie humaine rendent la médecine véritablement scientifique, on distinguait les quatre « humeurs » d’Hippocrate : le sang (en provenance du cœur, et qui définissait le caractère sanguin), la pituite (rattachée au cerveau [l’hypophyse est reliée à l’hypothalamus par la tige pituitaire], elle était corrélée au tempérament lymphatique) ; la bile jaune (originaire du foie, elle était associée au tempérament colérique) ; la bile noire ou atrabile (en provenance de la rate, elle était tenue pour responsable du caractère mélancolique). On notera que ces catégories anciennes survivent encore dans certaines expressions populaires (se faire de la bile, être d’un tempérament bilieux), ou même littéraires (un personnage atrabilaire, comme Alceste, le Misanthrope de Molière ; le sous-titre de la pièce est d’ailleurs l’Atrabilaire amoureux). Par ailleurs, la logique voudrait que mélancolie, qui signifie étymologiquement « bile noire », s’écrive « mélancholie ». Mais, on le sait, il n’y a guère de logique en linguistique. On notera de même que l’on dit atrabilaire et non pas « atrabiliaire », comme on pourrait s’y attendre.

Cholédoque et cholécyste

Le vocabulaire de la bile utilise deux racines, l’une latine, la bile (bilieux, biliaire, bilirubine…), et l’autre grecque, « cholé », qui donne cholédoque, cholécystite, angiocholite… Les deux racines peuvent être utilisées dans la même phrase : une fistule biliaire (fuite de bile), quand elle se produit dans la cavité péritonéale, provoque un cholépéritoine (épanchement bilieux intrapéritonéal).

La structure qui amène la bile du foie au duodénum s’appelle canal cholédoque ; le nom scientifique de la vésicule biliaire est cholécyste (vessie biliaire) ; il est très peu employé, mais donne naissance à des termes très utilisés : la cholécystite est l’inflammation de la vésicule biliaire, et la cholécystectomie son ablation chirurgicale. Le canal qui relie le cholécyste au cholédoque est le canal cystique.

Vésicule biliaire et voies biliaires

Une vésicule est un organe creux ayant la forme d’un sac ; c’est en quelque sorte une vessie de petite taille. L’adjectif relié à vésicule est vésiculaire (ou vésiculeux dans le cas des vésicules séminales ou des éruptions cutanées), alors que celui qui l’est à vessie est vésical (sonde vésicule).

La plus connue des structures vésiculaires est la vésicule biliaire. Elle constitue la voie biliaire accessoire, qui se trouve branchée en dérivation sur la voie biliaire principale par l’intermédiaire du canal cystique. Pour réaliser une cholécystectomie, il faut libérer la vésicule de ses attaches hépatiques au niveau du lit vésiculaire, et ligaturer le canal et l’artère cystiques.

Contrairement à une idée largement répandue, la vésicule ne fabrique pas de bile, elle se contente de  stocker celle-ci entre les repas. La cholécystectomie n’entraîne donc aucun déficit biliaire, et ne nécessite aucun régime alimentaire.

Les voies biliaires elles-mêmes sont divisées en voies biliaires intra et extrahépatiques. Les voies biliaires intrahépatiques sont organisées selon la sectorisation du foie, et aboutissent, à partir des canalicules biliaires situés au niveau des lobules hépatiques,  à la constitution des canaux hépatiques droit et gauche, dont la confluence au niveau du hile forme la voie biliaire principale (VBP), début des voies biliaires extrahépatiques. L’abouchement du canal cystique dans la VBP délimite le canal hépatique commun au-dessus de cet abouchement, et le canal cholédoque en-dessous. Cependant, en pratique, il est d’usage de confondre voie biliaire principale et canal cholédoque.

Le canal cholédoque s’abouche au bord interne du deuxième duodénum (D2), au niveau de l’ampoule de Vater, commune avec la terminaison du canal pancréatique principal, le canal de Wirsung. La terminaison du cholédoque est équipée du sphincter d’Oddi.

Il existe un grand nombre de variations anatomiques des voies biliaires, qui peuvent expliquer des traumatismes peropératoires des voies biliaires si ces variations ne sont pas identifiées.

Calcul biliaire et lithiase biliaire

La lithiase biliaire est la plus fréquente des affections biliaires. Elle est caractérisée par la présence de calculs biliaires, qui se forment dans la vésicule, et peuvent migrer dans la VBP. Il existe plusieurs types de calculs biliaires en fonction de leur composition : calculs de cholestérol, calculs pigmentaires (formés de bilirubine), calculs mixtes, calcifiés ou non. Quand les calculs sont de grande taille, on parle de macrolithiase, et de microlithiase quand ils sont de petite taille (on parle parfois de « calculins »).. Il est fréquent que l’on utilise le terme de lithiase pour désigner des calculs, mais c’est un abus de langage : la lithiase (biliaire, urinaire, salivaire…)  se caractérise par la présence de calculs (dans les voies biliaires, urinaires, les glandes salivaires…). Il n’est donc pas correct de dire ou d’écrire, comme le font la plupart des radiologues, des phrases du genre de celle-ci : « présence de trois lithiases dans une vésicule à paroi fine ».

Le stade initial de la lithiase biliaire est défini par la présence de « sludge », également dénommé boue ou  sable vésiculaire.

Colique hépatique, cholécystite et hydrocholécyste

La lithiase vésiculaire peut rester très longtemps asymptomatique (c’est-à-dire silencieuse, et donc méconnue en l’absence d’une découverte fortuite à l’occasion d’un examen d’imagerie). Quand elle provoque des symptômes, il s’agit le plus souvent de crises douloureuses appelées coliques hépatiques (la « crise de foie »), bien que le foie n’y soit pour rien. La colique hépatique est due à la distension brutale de la vésicule biliaire.

Les calculs biliaires peuvent aussi provoquer l’irritation, puis l’infection de la paroi vésiculaire : c’est la fameuse cholécystite aiguë lithiasique. Mais il existe également de rares cholécystites alithiasiques, c’est-à-dire non provoquées par la présence de calculs.

Quand un calcul bloque le canal cystique, la vésicule, ne pouvant plus se vider, reste en permanence sous tension : c’est l’hydrocholécyste. La vésicule ne contient plus de bile, mais uniquement la sécrétion muqueuse de sa paroi, liquide blanchâtre épais que l’on qualifie, à tort, de « bile blanche ».

Dyskinésie biliaire

La dyskinésie biliaire est un trouble de la fonction contractile de la vésicule, en l’absence d’une pathologie organique vésiculaire comme la lithiase. Elle est responsable de troubles fonctionnels qui peuvent s’apparenter à la dyspepsie, ensemble de symptômes digestifs que les patients attribuent en général à une « mauvaise digestion ».

Ictère, angiocholite et cholangite

Quand la bilirubine s’accumule dans le plasma au-delà des valeurs habituelles, sa présence en excès est responsable d’une coloration jaune de la peau et des muqueuses : c’est l’ictère (cutanéo-muqueux), que l’on appelle familièrement jaunisse. Selon la nature de la bilirubine en excès, on décrit des ictères à bilirubine libre, en général par hyperhémolyse, et des ictères à bilirubine conjuguée, en général par obstacle à l’écoulement de la bile (ictère par obstruction). Cet obstacle à l’écoulement biliaire s’appelle cholestase (ou cholostase), qui peut être intra ou extrahépatique.

L’infection des voies biliaires est une angiocholite, qui se traduit classiquement par la triade douleur-fièvre-ictère (ictère douloureux et fébrile). Là encore, ce terme est souvent utilisé à tort par les spécialistes d’imagerie médicale, qui parlent d’angiocholite pour décrire une dilatation des voies biliaires, fréquemment retrouvée en cas d’angiocholite. L’angiocholite est une notion purement clinique, et certainement pas radiologique.

La cholangite est une inflammation chronique des voies biliaires, qui aboutit à la fibrose et à la sténose (rétrécissement). Il en existe deux formes : la cholangite biliaire primitive (CBP), anciennement cirrhose biliaire primitive, et la cholangite sclérosante primitive (CSP).

Si le mot vésicule évoque irrésistiblement la bile, il existe cependant d’autres vésicules : en anatomie les vésicules séminales, et en pathologie dermatologique les vésicules cutanées.

Vésicules séminales

Les vésicules séminales (ou glandes vésiculeuses) sont des organes exclusivement masculins, appartenant à l’appareil reproducteur de l’homme. Elles sont au nombre de deux, et débouchent dans la prostate pour se relier au canal déférent (un de chaque côté), qui devient alors le canal éjaculateur. Elles produisent un liquide riche en fructose nécessaire à la nutrition des spermatozoïdes. Leur sécrétion s’appelle  liquide séminal, qui devient du sperme du fait de la présence des spermatozoïdes.

Lésions dermatologiques élémentaires

En pathologie dermatologique, on décrit un certain nombre de lésions élémentaires de la peau : bulle, œdème, papule, pustule, vésicule.

La vésicule est une lésion non inflammatoire de la peau, qui se présente sous la forme d’une petite surélévation circonscrite de l’épiderme, contenant un liquide clair. Elle ressemble à une perle translucide. Les éruptions vésiculeuses les plus connues et les plus fréquentes sont d’origine virale : herpès, varicelle et zona.

Article publié le 25 décembre 2017

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