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Antibiotique / Probiotique

Si l’on se réfère à l’étymologie grecque, les antibiotiques s’opposeraient à la vie, et les probiotiques la favoriseraient. Tout cela est très approximatif, et mérite quelques explications.


Les antibiotiques sont les médicaments qui ont le plus révolutionné la médecine, de façon indiscutable, après la Seconde Guerre mondiale. On ne peut malheureusement pas en dire autant des probiotiques.


Antibiotique

Etymologiquement, un antibiotique s’oppose à la vie (du grec, anti, contre, et bios, la vie). Mais c’est de la vie des bactéries dont il s’agit, les antibiotiques étant définis comme des substances antibactériennes. Ceci n’est pas évident au premier abord, car un médicament est toujours censé favoriser la vie.

Il existe des antibiotiques naturels et des antibiotiques de synthèse. Les premiers sont fabriqués par des micro-organismes de type champignons ou bactéries, ces dernières produisant des antibiotiques pour éliminer les bactéries avec lesquelles elles sont en concurrence au sein de leur biotope.

Les antibiotiques naturels, dont le prototype est la pénicilline produite à partir d’un champignon, Penicillium glaucum, sont en fait peu utilisés de nos jours en thérapeutique.

Les antibiotiques de synthèse dérivent ou non des antibiotiques naturels. Ce sont eux les plus utilisés, notamment pour contourner les problèmes de résistance des germes aux antibiotiques naturels.

Bactériostase et bactéricidie

Un antibiotique qui détruit les bactéries est dit bactéricide (bactéricidie) ; celui qui se contente de bloquer leur croissance est bactériostatique (bactériostase). Il est possible qu’un antibiotique soit bactériostatique à faible dose, et bactéricide à forte dose.

Les antibiotiques ne sont efficaces que contre les bactéries, et contre certains parasites : le métronidazole (Flagyl) est efficace contre les germes anaérobies, et aussi contre les amibes. Mais ils sont totalement impuissants vis-à-vis des champignons et des virus. On lutte contre les premiers par des antifongiques, et contre les seconds par des antiviraux.

Mode d’action des antibiotiques et classification

Les antibiotiques agissent sur les bactéries en bloquant sélectivement une cible indispensable au développement de la bactérie : la paroi, la membrane, le ribosome, l’ARN-polymérase, l’ADN, la synthèse de l’acide folique.

A chaque type de cible correspond une catégorie d’antibiotiques. Sans les citer toutes, les plus connues sont les suivantes : les pénèmes (dérivées de la pénicilline ; cible : la paroi), les céphèmes (ou céphalosporines ; cible : la paroi), les aminosides (cible : le ribosome), les quinolones et fluoroquinolones (cible : l’ADN), les sulfamides (cible : la synthèse de l’acide folique), etc.

Les céphalosporines sont très utilisées ; selon leur ancienneté sur le marché, on les classes en trois catégories appelées générations : céphalosporines de 1ère génération ou C1G, de deuxième et de troisième génération (C2G et C3G).

La plupart des antibiotiques possèdent un noyau bêta-lactame, et sont réunis sous l'appellation de bêta-lactamines: dérivés de la pénicilline, céphalosporines, monobactames, carbapénèmes et inhibiteurs de la bêta-lactamase.

Comme tous les médicaments, les antibiotiques ont un nom de marque, et un nom générique, la DCI (Dénomination commune internationale).

Spectre des antibiotiques et antibiogramme

Selon la classe à laquelle ils appartiennent, les antibiotiques ont un certain spectre d’activité, c’est-à-dire qu’ils sont efficaces contre certains types de bactéries (les bacilles Gram négatif, BGN, par exemple), et inefficaces contre d’autres germes. Le spectre peut être plus ou moins large ou étroit. Le spectre de certains antibiotiques peut être tellement étroit qu’on les réserve au traitement d’une seule catégorie de bactéries (les anaérobies par exemple).

Le problème que l’on rencontre en clinique, c’est que l’on ne dispose pas toujours d’un examen cytobactériologique (ECB) identifiant le germe responsable de l’infection ; et, s’il en existe un, il faudra attendre plusieurs jours pour disposer du résultat, avec l’antibiogramme correspondant, qui indique quels sont les antibiotiques efficaces sur la ou les bactéries identifiées, ce qui permet de mettre en œuvre une antibiothérapie adaptée.

Lorsque l’on ne dispose pas de cette donnée bactériologique, on met en place une antibiothérapie dite probabiliste, qui tient compte de la probabilité qu’il s’agisse de tel germe plutôt que de tel autre, selon la pathologie rencontrée. On aura, dans cette situation, tendance à recourir à des antibiotiques à large spectre.

Antibioprophylaxie et antibiothérapie

Les antibiotiques sont utilisés dans deux types de situations cliniques : l’antibiothérapie, de loin la plus fréquente, et l’antibioprophylaxie (prévention des infections par les antibiotiques).

L’antibioprophylaxie n’est guère utilisée que dans deux circonstances : au début d’une intervention chirurgicale à risque infectieux élevé (chirurgie prothétique par exemple), et dans les situations à risque d’endocardite, chez les patients porteurs d’une valvulopathie cardiaque (avant un soin dentaire par exemple). En antibioprophylaxie, on est par définition en situation probabiliste.

L’antibioprophylaxie chirurgicale est réalisée selon des protocoles précis pour chaque type d’intervention, en injection unique, éventuellement répétée si l’intervention est longue.

L’antibiothérapie, ou traitement par les antibiotiques (on peut également parler de cure d’antibiotiques), a une durée nettement plus longue, rarement moins d’une semaine, en fonction de la situation clinique. Selon les germes suspectés (antibiothérapie probabiliste) ou identifiés (antibiothérapie adaptée), on utilisera un seul antibiotique (monothérapie), ou deux (bithérapie), voire trois (trithérapie).

L’antibiothérapie gagne également à faire l’objet de protocoles pour les différentes catégories d’infections (protocoles pour les infections urinaires, les infections digestives ou respiratoires par exemple). 

Une précision importante s’impose : l’antibiothérapie ne doit être déclenchée qu’en cas d’infection avérée : une simple suspicion clinique, et/ou la présence de germes dans un examen cytobactériologique ne suffisent pas à affirmer l’infection.

Allergie aux antibiotiques

Comme tous les médicaments, mais peut-être un peu plus que les autres,  les antibiotiques peuvent être responsables d’allergies, et tout le monde a entendu parler « d’allergie à la pénicilline », même si cet antibiotique n’est plus vraiment employé. Quand un patient est allergique à un antibiotique, il l’est vis-à-vis de tous les antibiotiques de la même famille, puisque les molécules présentes dans ces médicaments sont chimiquement voisines.

Cependant, nombre de patients confondent les effets secondaires (nausées, diarrhée) avec l’allergie. Quand un même effet secondaire se produit à chaque utilisation, on peut parler d’intolérance. En revanche, l’allergie est un phénomène spécifique, qui se traduit par des manifestations cutanées (œdème, éruption, prurit, urticaire) ou respiratoires (sensation d’étouffement, crise d’asthme), la forme majeure de l’allergie étant représentée par l’œdème de Quincke (choc anaphylactique).

Résistance aux antibiotiques

La résistance des bactéries aux antibiotiques est un problème sanitaire majeur.

Quand une population bactérienne est soumise, in vivo, à l’action d’un antibiotique, elle subit ce que l’on appelle une pression de sélection, dans le sens darwinien du terme, qui va favoriser la sélection des bactéries les mieux à même de résister à l’antibiotique.

Plusieurs mécanismes sont à l’œuvre dans l’apparition d’une résistance, notamment des mutations chromosomiques, responsables d’une résistance acquise (il existe aussi une résistance naturelle) ; il existe également une résistance plasmidique (les plasmides sont de petits fragments d’ADN situés en dehors du noyau). Certaines bactéries sont résistantes aux bêta-lactamines par production d’une bêta-lactamase.

Ce phénomène est aussi vieux que les antibiotiques, puisque les premiers cas de résistance à la pénicilline G, mise en service en 1943, sont apparus trois ans plus tard.

Le phénomène de résistance s’étant largement amplifié, on assiste à l’émergence de redoutables bactéries multirésistantes, les BMR. Quand une bactérie est résistante à la méticilline, elle l'est pour toutes les pénicillines: SARM, ou staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) résistant à la méticilline.

On évoque parfois l’existence d’une « superbactérie », véritable cauchemar des infectiologues.

Surconsommation d’antibiotiques

Sans parler de la médecine vétérinaire et de l’usage irraisonné des antibiotiques comme facteurs de croissance pour l’élevage des animaux de boucherie, il est clair que la médecine humaine fait une surconsommation dramatique d’antibiotiques, ce qui ne fait qu’aggraver le problème de l’antibiorésistance.

En particulier, nombre de viroses (grippe, angines virales, etc.) sont traitées par des antibiotiques, totalement inefficaces contre les virus, dans le but, bien souvent inutile, de prévenir les surinfections bactériennes. Dans le cas de la grippe, maladie pandémique bénigne, les cas mortels le sont presque toujours par surinfection bactérienne, mais uniquement chez des sujets fragilisés.

Les tutelles (ministère de la santé, CNAM, etc.) essaient régulièrement de sensibiliser la population aux méfaits du mésusage des antibiotiques, par des spots télévisés. En effet, plus que les médecins, qui surprescriraient, ce sont les patients qui sont demandeurs ; un médecin qui ne prescrirait pas d’antibiotiques pour une  angine chez un enfant risquerait de passer, auprès des parents, pour un incompétent (la pire des choses qui puisse arriver à un médecin !).

Ces campagnes télévisuelles débouchent parfois sur des slogans dont le plus efficace me semble être celui-ci : « les antibiotiques, c’est pas automatique. » (même si ce n’est pas du français tout-à-fait correct).

Probiotique

L’OMS (Organisation mondiale de la santé)  et la FAO (Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture) ont donné en 2001 une définition officielle des probiotiques : « micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels. »

Le terme de probiotique, par opposition à celui d’antibiotique, date de 1965.

Ces micro-organismes, qu’il s’agisse de bactéries ou de levures, peuvent être utilisés de deux façons : ajoutés comme compléments alimentaires à certains aliments comme les yaourts ou les céréales : tout le monde connaît, au moins de nom, le Bifidus présent dans certains yaourts (Bifidobacterium bifidum). Mais il peut aussi s’agir de médicaments, munis d’une AMM, que certains prennent en même temps que des antibiotiques pour en limiter les effets secondaires intestinaux ; là encore, tout le monde connaît Ultra-Levure®,, qui contient Saccharomyces boulardii.  

La plupart des microbes utilisés comme probiotiques sont soit des levures, comme Saccharomyces boulardii, soit des bactéries lactiques, dont les plus étudiées appartiennent aux deux genres suivants : Bifidobacterium spp et Lactobacillus spp (spp signifie sous-espèce).

Ces bactéries, utilisées comme probiotiques, sont des hôtes naturels du microbiote intestinal humain.

Flore intestinale ou microbiote

Le tube digestif humain est rempli de bactéries commensales (des centaines de milliers de milliards), dont les populations (plus de 500 espèces différentes) s’équilibrent en un écosystème que l’on appelle communément la flore intestinale, ou microflore, mais qu’il convient de dénommer actuellement microbiote. Elle joue un rôle métabolique et protecteur important.

L’équilibre qui règne au sein de ce microbiote peut être rompu par l’utilisation d’antibiotiques, qui va sélectionner certaines populations bactériennes aux détriments d’autres, ce qui aboutit en règle générale à l’apparition d’une diarrhée. Les probiotiques, quand ils sont associés aux antibiotiques, ont pour but d’éviter cette diarrhée liée aux antibiotiques ; mais il faut, pour cela, que les micro-organismes contenus dans le probiotique arrivent vivants et en très grand nombre dans le colon.

La médecine factuelle (Evidence based medicine) n’a pas prouvé formellement l’utilité des probiotiques, ce qui rend leur usage facultatif, car non validé, en association avec une antibiothérapie. La commission de transparence de la HAS a estimé, en 2005, que le service médical rendu par le plus utilisé de ces médicaments probiotiques était insuffisant.

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