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Délivrance / Distribution

On parle de délivrance dans deux circonstances très différentes : en obstétrique, c’est la phase finale d’un accouchement ; dans le domaine pharmaceutique, le pharmacien délivre des médicaments qui lui ont été distribués ; le personnel soignant les distribue à son tour.


Si la délivrance concerne à la fois l’obstétrique et le circuit du médicament, la distribution  n’appartient qu’au domaine du médicament, en pharmacologie ou en pharmacie.


Délivrance obstétricale

En obstétrique, la délivrance est le nom de la troisième et dernière phase du travail, correspondant à l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales,  constituées du placenta, du cordon et des membranes. Cet ensemble porte le nom de « délivre ». La délivrance succède à l’expulsion, deuxième phase de l’accouchement qui aboutit à la naissance du bébé.

La délivrance évolue en trois phases successives : le décollement du placenta, sa migration et son expulsion (par sa face fœtale plus souvent que par sa face maternelle), enfin la rétraction utérine qui assure l’hémostase utérine, à condition que la cavité utérine soit vide.

En cas de césarienne, l’expulsion du placenta est faite par l’obstétricien avant de refermer l’hystérotomie (l’incision utérine qui permet l’extraction du bébé).

La délivrance est la phase du travail la plus dangereuse pour la mère, car l’hémorragie du post-partum représente la principale cause de mortalité maternelle en France, ce qui explique l’importance de la surveillance clinique de la délivrance, à savoir l’analyse des paramètres vitaux comme le pouls, la tension artérielle (TA) et la conscience, l’estimation du « globe utérin de sécurité », et la visualisation de l’écoulement sanguin vulvaire.

La sage-femme ou l’obstétricien qui a procédé à l’accouchement vérifie soigneusement les deux faces placentaires (maternelle et fœtale), ainsi que le cordon. Le délivre doit être pesé.

La délivrance peut être spontanée (sans manœuvre), naturelle (obtenue par des manœuvres simples), assistée (dirigée) ou artificielle. La délivrance dirigée l’est par des moyens pharmacologiques comme l’injection de substances ocytociques (Syntocinon®). La délivrance artificielle s’obtient par extraction manuelle du placenta hors de l’utérus.

La délivrance peut être normale ou pathologique. Nous n’évoquerons pas ici les nombreuses anomalies possibles du délivre, mais uniquement les pathologies du processus en lui-même, qui peuvent se traduire soit par une rétention placentaire, soit par une hémorragie, la première pouvant d’ailleurs être cause de la seconde. La rétention placentaire peut concerner tout le placenta, ce qui nécessitera une délivrance artificielle, ou uniquement une partie (un cotylédon aberrant par exemple), qui sera récupérée par « révision utérine ». Les hémorragies de la délivrance  sont la hantise permanente des sages-femmes et des obstétriciens.

Hémorragies de la délivrance ou du post-partum

La délivrance peut être l’occasion d’hémorragies parfois très importantes, que l’on appelle actuellement hémorragies du post-partum (HPP). Elles sont définies par une perte sanguine supérieure à 500 CC pour un accouchement par voie basse ou par césarienne (jusqu'à une date récente, on parlait d'HPP à partir de 1000 cc de perte sanguine lors d'une césarienne). Ces hémorragies représentent de 1 à 5% des accouchements, et sont la première cause de décès maternel. Malheureusement pour les professionnels confrontés à ce type de situation dramatique,  le fait qu’une femme qui vient d’accoucher puisse en mourir encore en 2017  est jugé totalement inadmissible par le commun des mortels.

Quelles en sont les causes ? Sans en faire un catalogue exhaustif, les principales causes sont l’inertie  utérine (atonie utérine, c’est-à-dire absence de tonicité du muscle utérin), la rétention placentaire, les anomalies d’insertion du placenta, dont le placenta accreta et le placenta prævia, l’hématome rétroplacentaire (HRP).

Ces hémorragies peuvent être associées à une coagulopathie de consommation responsable d’une CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée), qui rend le sang incapable de coaguler (incoagulable). La CIVD peut être secondaire à une hémorragie abondante, mais elle peut aussi être le processus primitif de l’hémorragie, notamment en cas d’hématome rétroplacentaire ou d’embolie amniotique.

Délivrance pharmaceutique

La délivrance d’un médicament est une des étapes du processus global que l’on appelle le « circuit du médicament » (cf. l’article de cette encyclopédie Dispositif médical et médicament).

En effet, le rôle du pharmacien, qu’il soit hospitalier ou d’officine, ne se limite pas, loin s’en faut, à délivrer  un médicament à un patient. Cette délivrance s’accompagne de tout un processus de contrôle, de validation et de conseil qui constitue la dispensation d’un médicament (cf. l’article Dispense, dispensation et dispensaire).

Distribution des médicaments par le personnel soignant

Dans les établissements de santé, c’est le personnel soignant qui distribue les médicaments prescrits par le corps médical, et délivrés par la pharmacie  à usage interne (la PUI). En principe ce rôle est dévolu au personnel infirmier, mais, en pratique, ce sont souvent les aides-soignant(e)s (les AS) qui le font, sous le contrôle de l’infirmier(ière).

Dans les EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), l’absence fréquente de personnel infirmier fait que la distribution des médicaments est en réalité souvent réalisée par les AS, comme les y autorise la loi dite HPST du 21 juillet 2009.

Circuit de distribution en gros du médicament

Différents acteurs assurent en France le circuit de distribution en gros des médicaments : les fabricants, les exploitants, les dépositaires, les grossistes-répartiteurs et les centrales d’achats pharmaceutiques.

Les établissements pharmaceutiques (au nombre d’environ 950 en France) fabriquent, importent et vendent des médicaments. La vente se fait soit directement aux pharmacies d’officine et aux PUI (Pharmacie à usage interne des hôpitaux), soit aux grossistes-répartiteurs.

Les dépositaires assurent la logistique de distribution en gros des médicaments, principalement aux PUI, pour le compte des établissements pharmaceutiques qui le souhaitent.

Enfin les grossistes-répartiteurs achètent les médicaments aux fabricants, essentiellement pour les revendre aux pharmacies d’officine.

Tous ces établissements pharmaceutiques doivent bénéficier d’une autorisation de fonctionnement, et sont régulièrement inspectés par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

Ces informations proviennent directement du site officiel du Ministère des Affaires sociales et de la Santé.

La distribution pharmacologique du médicament

En pharmacologie, on décrit plusieurs phases entre la pénétration d’un médicament dans l’organisme, qui dépend de sa voie d’administration (entérale ou parentérale),  et son action thérapeutique. On appelle ainsi distribution la phase qui comporte les deux étapes successives suivantes : le transport sanguin du médicament (phase plasmatique) et sa diffusion dans les tissus où il agira (phase tissulaire).

Article publié le 10 octobre 2016

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