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Erreur médicale / Faute

La médecine est tout à la fois une science humaine et un savoir technique. Mais on la considère souvent aussi comme un art. Le non-respect des « règles de l’art » est à l’origine des erreurs médicales, dont certaines peuvent être des fautes.


La médecine est à la fois une science, de plus en plus pointue, et une technique, de plus en plus sûre. En conséquence, les erreurs et les fautes, si elles sont de moins en moins fréquentes, sont de moins en moins bien tolérées par le public, et notamment par les victimes et leurs proches, d’où la judiciarisation croissante, véritable hantise pour le corps médical.


Erreur médicale

Quand un médecin se trompe, il commet au détriment de son patient une erreur médicale. Comme le dit l’adage latin, errare humanum est, c’est-à-dire que l’erreur fait partie de la nature humaine. Les médecins ont donc le droit, dans une certaine mesure, de se tromper. L’erreur médicale  peut intervenir à tout moment du processus de prise en charge du patient, c’est-à-dire soit au moment du diagnostic, soit lors du traitement. Toute erreur n’est pas fautive, et elle ne deviendra une faute que si un jugement en a décidé ainsi. Si l’erreur est responsable d’un dommage (et ce n’est pas toujours le cas), celui-ci devra faire l’objet d’une annonce à la personne qui l’a subie.
Il n’est évidemment pas question de faire la liste de toutes les erreurs médicales susceptibles de survenir. Contentons-nous de citer les plus fréquentes ou les plus graves.
• Erreur de diagnostic : si certains diagnostics sont faciles à établir, d’autres peuvent poser d’insolubles problèmes aux médecins, surtout s’il s’agit d’une maladie rare, que le médecin n’a encore jamais rencontrée. Pour poser un diagnostic, le médecin fait la synthèse entre les données de son examen clinique, les résultats de biologie médicale et ceux de l’imagerie. Et des erreurs peuvent survenir à ce niveau. Exemple : si le radiologue se trompe dans son interprétation, il va induire en erreur le clinicien qui a en charge le diagnostic. Des erreurs de laboratoire peuvent aussi se produire.
Quoi qu’il en soit, le clinicien doit se donner tous les moyens nécessaires à établir le diagnostic, dans l’état actuel de la science médicale. Ne pas demander un examen qui aurait pu aider au diagnostic est une erreur souvent reconnue comme fautive.
• Erreur médicamenteuse : il peut s’agir d’une erreur de posologie, comme de prescrire des doses pour adulte à un enfant, ou de l’association de deux médicaments qui ne doivent pas être prescrits ensemble (anti-inflammatoires et anticoagulants par exemple). Mais l’erreur peut être beaucoup plus grave, pouvant entraîner le décès du patient : il arrive, certes exceptionnellement, qu’un produit soit injecté à la place d’un autre, notamment en anesthésie ou en réanimation, ce qui ne devrait pas arriver, mais arrive quand même si un des garde-fous n’a pas fonctionné (par exemple, la personne qui a injecté le produit n’a pas pris le temps de vérifier qu’il s’agissait bien du bon produit). Il faut dire que le conditionnement parfois identique des médicaments injectables peut prêter à confusion. Précisons que même si c’est un personnel infirmier qui a commis l’erreur, c’est le médecin sous les ordres de qui il travaille qui en assume la responsabilité (le médecin anesthésiste est responsable du travail de son infirmier anesthésiste). Une erreur paramédicale est donc une erreur médicale.
• Erreur de côté : aussi incroyable que cela puisse paraître, il arrive que l’on se trompe dans le côté à soigner, notamment en chirurgie. Par exemple, procéder à une chirurgie de la cataracte sur le mauvais œil. Pour qu’une telle erreur puisse se produire, il faut que toutes les sécurités mises en place aient été défaillantes successivement, souvent par un effet de cascade. En effet, si la première personne chargée de vérifier le côté à opérer  se trompe de côté, cette erreur risque d’être répercutée aux étapes suivantes ; mais, inversement, c’est la dernière personne chargée du contrôle qui peut commettre l’erreur. Tout ceci justifie l’importance de la check-list mise en place dans les blocs opératoires, qui comporte trois étapes : avant l’induction anesthésique, avant l’intervention (on parle aussi de « time out » pour cette étape), et après l’intervention. Cette pratique de sécurité vient de l’aéronautique, discipline dans laquelle aucune faille dans la sécurité n’est tolérable.
• Maladresse technique : lors d’un acte technique, notamment une intervention, une malfaçon peut se produire, comme la perforation d’une anse intestinale lors de l’introduction du premier trocart en cœlioscopie. Ces erreurs sont souvent qualifiées par les experts de « maladresse », en règle générale jugée fautive.
Signalons que l’absence de succès d’une thérapeutique ne saurait constituer une erreur, et encore moins une faute, puisque les médecins ne sont pas tenus à une obligation de résultat. En revanche, ils ont une obligation de moyens, et le fait de ne pas utiliser les bons moyens, soit pour poser un diagnostic, soit dans le cadre du traitement, constitue au minimum une erreur.

Faute

Deux notions doivent être distinguées dans le domaine de la responsabilité médicale : l’erreur médicale et la faute médicale. Toute erreur n’est pas fautive, mais il faut bien le reconnaître que la différence est souvent ténue entre ces deux notions. Pour le dire simplement, une erreur médicale devient fautive quand la responsabilité du médecin est mise en cause par une instance judiciaire (responsabilité administrative, civile ou pénale), pour avoir agi de manière non conforme aux données de la science médicale au moment de la réalisation de l’acte incriminé, qu’il soit à visée diagnostique ou thérapeutique. La notion de faute est donc plus juridique que strictement médicale, contrairement à l’erreur. En conséquence, un médecin peut présenter des excuses pour l’erreur qu’il reconnaît avoir commise, mais pas pour une faute, puisque ce n’est pas lui qui qualifiera cette erreur comme fautive.
La  faute peut être également rattachée à un manquement à la déontologie, comme, par exemple, le non-respect du secret médical. Si le Conseil de l'Ordre a été saisi par la personne qui s’estime victime, son instance juridictionnelle aura à statuer sur la réalité de la faute, et sanctionnera le praticien si la faute est établie.

Aléa thérapeutique

Quand une erreur médicale n’est pas fautive, elle peut relever de l’aléa thérapeutique, autrement dit du fameux « c’est la faute à pas de chance », dans le langage populaire. La terminologie officielle parle d’accident médical non fautif.
Dans l’Antiquité romaine, un alea était un jeu de dés, symbole du hasard. En franchissant le Rubicon, César a affirmé avoir prononcé la phrase célèbre « alea jacta est », autrement dit « le sort en est jeté », ce qui signifie que l’on ne peut plus revenir en arrière.
L’aléa thérapeutique peut se définir comme la conséquence anormale, défavorable et non attendue d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soin. On sait que cela peut arriver, on fait tout pour l’éviter, mais cela est quand même arrivé.
L’aléa thérapeutique peut se présenter sous trois aspects :
• l’accident médical, comme un œdème de Quincke, manifestation allergique gravissime chez un patient non connu comme allergique ;
• l’iatrogénie (on peut dire aussi la iatrogénie, ou la iatrogénèse) ;
• l’infection nosocomiale.
Prenons un exemple : la survenue d’une thrombose veineuse profonde après chirurgie est une complication postopératoire fréquente, que l’on cherche à éviter en prescrivant des mesures prophylactiques à chaque fois qu’il existe un risque (port de bas anti-thrombose et prescription d’une héparine de bas poids moléculaire). Mais il arrive que, malgré la mise en œuvre de ces mesures, la thrombose se produise quand même. Elle sera alors considérée comme un aléa thérapeutique. En revanche, si elle survient chez un patient qui n’a pas bénéficié des mesures adéquates, il s’agira d’une erreur médicale, éventuellement fautive si le risque de survenue de cet accident était élevé.
La loi Kouchner de 2002 relative aux droits des malades a mis en place un mécanisme d’indemnisation de l’aléa thérapeutique, l’ONIAM : il n’est plus nécessaire de prouver la faute de la structure ou du praticien pour prétendre être indemnisé d’un préjudice médical. En revanche, il est indispensable d’avoir identifié une faute à son encontre pour condamner un médecin.
D’une manière plus générale, un aléa désigne la tournure imprévisible que peut prendre un évènement. C’est le sens de l’adjectif aléatoire, utilisé en statistiques pour indiquer l’influence du hasard sur la survenue d’un événement. On peut employer également dans ce sens l’adjectif stochastique pour qualifier les effets secondaires de certains traitements, comme la radiothérapie. Un effet stochastique est donc un aléa thérapeutique.
Les aspects juridiques qui tournent autour de la notion de faute sont détaillés dans l’article Judiciarisation – Responsabilité de cette encyclopédie, auquel le lecteur est renvoyé. Il pourra se familiariser avec les notions importantes de dommage et de préjudice, d’expertise et d’indemnisation, de responsabilité médicale et de judiciarisation, terme qui désigne l’irruption croissante du juridique dans le domaine médical, via la recherche d’une mise en cause possible de la responsabilité médicale en cas de dommage subi par un patient.
Et pour finir,  quelques mots à propos du fameux « arrêt Perruche », qui a complètement bouleversé la donne en la matière.

L’arrêt Perruche

Cet arrêt de la Cour de Cassation du 17 novembre 2000 porte le nom de Nicolas Perruche, enfant né lourdement handicapé à la suite d’une rubéole contractée par sa mère en tout début de grossesse. La faute médicale reconnue par cet arrêt tient dans le fait que le diagnostic de rubéole maternelle, fortement suspecté, n’avait pas été confirmé par le laboratoire ni le médecin qui avait prescrit la sérologie, privant ainsi la mère de la possibilité d’interrompre sa grossesse comme elle en avait exprimé l’intention en cas de rubéole reconnue, connaissant le risque de malformations congénitales graves provoquées par cette maladie infectieuse quand elle est contractée en début de grossesse.
Cet arrêt a fait beaucoup de bruit, puisque, en condamnant in fine le laboratoire et le médecin fautifs, il stipulait que l’on pouvait indemniser le « préjudice d’être né » (si l’enfant n’était pas né, il n’aurait pas été handicapé). Il a suscité l’élaboration d’une loi « anti-Perruche », notamment à l’initiative des associations de personnes handicapées, qui évoquaient l’eugénisme à propos de cet arrêt. Plusieurs ministres de la santé se sont emparés du problème, et, actuellement, ce type de situation est géré par l’article 2 de la loi du 11 février 2005 relative aux personnes handicapées et à l’égalité des chances. Il en ressort que toute personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap, mais plus à l’indemnisation du handicap en tant que tel. Exit le préjudice d’être né, créé de toutes pièces par ce fameux arrêt Perruche.
Ceux qui voudraient en savoir plus sont invités à lire l’excellent article de l’encyclopédie Wikipédia intitulé « l’affaire Perruche ».

Article publié le 18 juin 2018

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