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Obésité / Surpoids

Le surpoids et l’obésité, qui est un surpoids majoré, sont des fléaux de la plupart des sociétés humaines, notamment occidentales, au point qu’on a pu parler, de manière incorrecte, d’épidémie d’obésité dans certains pays.


L’obésité était autrefois l’apanage des riches, qui pouvaient manger à leur faim. Elle touche actuellement plutôt les gens qui n’ont pas les moyens financiers d’avoir une alimentation saine, victime de ce que l’on a coutume d’appeler « la malbouffe ».

L’obésité peut être considérée comme un état en partie lié à la pauvreté.


Le kilogramme (kg), unité de masse (de poids)

Le poids d’un individu se mesure en kilogrammes (kg, en minuscule), qui est l’unité de masse de base dans le système international d’unités (SI). Dans le langage courant, on parle de kilo, en laissant tomber le gramme. Le kilogramme est la seule unité de ce système qui ait un préfixe multiplicateur (kilo) ; ce n’est donc pas le gramme, mais bien le kilogramme qui est l’unité de base de masse.      

Un kg correspond à la masse d’un litre d’eau pure.

Deux remarques : en physique, on parle de masse, et non pas de poids, comme on le fait dans le langage courant, et aussi en médecine ; les Anglo-saxons (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada), quant à eux, mesurent le poids en livre, plus exactement en livre « avoirdupois » (lb av).

Un kilogramme (1 kilo, dans le langage courant) = 2,205 livres.

La calorie, unité d’énergie

La calorie (cal) est une unité de mesure énergétique. Elle équivaut approximativement à 4,18 joules, ce qui est la quantité d’énergie nécessaire pour élever de 1° la température d’un gramme d’eau.

Dans le domaine de l’alimentation et de la diététique, la calorie est considérée comme un référentiel énergétique servant à mettre en place une alimentation équilibrée. En ce qui concerne les besoins nécessaires en fonction de l’âge, de l’activité… on parle de volume de calories ; pour les apports alimentaires, on utilise le nombre de calories apportées par les différentes classes d’aliments, notamment les glucides et les lipides. L’activité physique « brûle » des calories.

IMC et poids idéal

Pour tenir compte du fait que le poids d’un individu est corrélé, pour une grande partie, à sa taille, on utilise un ratio entre masse et taille qui permet de faire des comparaisons quelle que soit la taille des individus,  et de définir ainsi, comme pour les boxeurs, des catégories  par rapport à un poids jugé idéal.

Ce ratio s’appelle IMC en français (Indice de masse corporelle), et BMI en anglais (Body mass index). Il porte également le nom du statisticien belge qui l’a imaginé, Adolphe  Quetelet. Mais très peu de gens savent ce qu’est l’indice de Quetelet.

L’indice de masse corporelle (IMC) se calcule très simplement en divisant la masse (le poids) exprimée en kg par le carré de la taille en centimètres (cm). En fait les médecins et les soignants disposent d’abaques qui permettent de connaître l’indice de Quetelet sans avoir à le calculer ; il suffit de renseigner sur le dispositif utilisé le poids et la taille.

L’OMS (Organisation mondiale de la santé) a défini, en 1997, l’IMC comme le standard permettant d’évaluer les risques sanitaires liés à la surcharge pondérale.

La zone qui est corrélée avec le meilleur état de santé possible a été appelée corpulence normale, et correspond à un poids dit idéal : elle s’étend de 18,5 à 25 d’IMC. A titre d’exemple, le poids idéal d’un individu de 1,80 m est compris entre 60 et 81 kilos.

On notera que la notion de poids idéal ne tient pas à des critères esthétiques ou culturels, mais à une notion purement épidémiologique, liée au risque sanitaire de l’excès de poids.

En dessous de 18,5, on parle de maigreur, et de dénutrition en dessous de 16,5.

Au-dessus de 25, le poids est excessif : surpoids de 25 à 30, obésité au-dessus de 30, avec ses trois degrés : modérée de 30 à 35, sévère de 35 à 40, et massive ou morbide au-delà de 40, ce qui est malheureusement loin d’être exceptionnel. Dans ce dernier cas, on parle parfois de super-obèse.

On observera que la corpulence désigne le rapport du poids à la taille ; dans ces conditions, elle peut être normale, voire faible. Mais l’adjectif corpulent désigne toujours quelqu’un de constitution massive, donc au minimum en surpoids.

Masse grasse et masse maigre

Notre organisme contient une part variable mais incompressible de tissu graisseux, la masse grasse, tout le reste étant appelé la masse maigre, dont une partie est invariable (en particulier le squelette), et une autre susceptible de variations dans les deux sens : la masse musculaire.

La proportion de masse grasse est naturellement plus importante chez la femme (de 15 à 30%) que chez l’homme (de 10 à 25%).

Il est possible de modifier ces proportions, notamment par l’entraînement physique. Par exemple, en athlétisme, un sprinteur cherchera avant tout à développer sa masse musculaire, pour plus d’explosivité, et un marathonien cherchera à la diminuer, pour ne pas avoir à porter trop de poids quand il court longtemps. Il est habituel de dire qu’à la fin d’un Tour de France, les coureurs cyclistes n’ont pratiquement plus de masse grasse.

On peut déterminer le pourcentage de masse grasse sous la forme d’un indice, l’indice de masse grasse (IMG). On peut le faire grâce à des formules mathématiques complexes, qui ne sont valables qu’entre 15 et 50 ans. On peut aussi mesurer l’épaisseur du pli cutané à différents endroits. Mais le moyen le plus employé est l’impédancemétrie, qui utilise un courant électrique alternatif de faible tension, qui traverse le corps, en général de la peau d’un pied à celle de l’autre. Cette technique, assez peu fiable à vrai dire, est utilisée par les balances grand public haut de gamme, qui donnent, outre le poids,  l’indice de masse grasse, en pourcentage de la masse totale.

La répartition de la graisse est différente selon le sexe : superficielle et localisée à la moitié inférieure du corps chez la femme (les hanches), profonde et intra-abdominale chez l’homme (la taille). Ce qui donne deux types différents d’obésité, avec un morphotype androïde chez l’homme, gynoïde chez la femme.

Régulation du poids

Chacun voit bien intuitivement que le fait d’avoir un poids normal n’est pas donné à tout le monde, et que certaines personnes, malgré une alimentation normale, sont spontanément en surpoids, souvent d’ailleurs de façon familiale. Ce sont ces individus en surpoids de manière  « injuste » qui éprouvent le plus de difficultés à maigrir, car leurs efforts sont rarement couronnés de succès.

En fait, les mécanismes qui règlent le poids sont complexes, et encore insuffisamment connus ; différentes hormones, notamment la leptine et l'insuline (insulino-résistance), interviennent dans cette régulation. Mais, d’une manière un peu simpliste, on peut considérer que la stabilité du poids d’un individu dépend de l’équilibre entre les entrées (les ingestas) et les dépenses énergétiques, sachant qu’il y a une dépense énergétique de base incompressible, que l’on appelle le métabolisme de base, qui correspond à la dépense énergétique d’un individu au repos strict (le simple fait de respirer consomme de l’énergie).

Pour réguler le poids, on peut donc agir sur l’alimentation (calories ingérées), et sur l’exercice physique (calories consommées). Cette seconde action est souvent négligée, et pourtant elle s’avère essentielle.

Quelques données chiffrées émanant de l’OMS

La prévalence de l’obésité a plus que doublé dans le monde entre 1980 et 2014. En 2014, près de 2 milliards d’adultes étaient en surpoids, soit 39% de la population mondiale (38% des hommes et 40% des femmes).

Sur cette partie de la population en surpoids, 600 millions étaient obèses, soit 13% de la population mondiale (11% des hommes et 15% des femmes).

En 2013, 42 millions d’enfants de moins de 5 ans étaient en surpoids ou obèses.

Le surpoids et l’obésité augmentent de manière spectaculaire dans les pays à revenu faible ou moyen, surtout en milieu urbain. Mais aucun pays n’est épargné par ce que l’on a pu qualifier d’épidémie d’obésité, même si le mot est mal choisi car une épidémie ne concerne en principe que des maladies transmissibles. De plus, si c’était une épidémie, le terme qui conviendrait alors serait plutôt pandémie.

Surpoids, obésité et facteurs de risques pathologiques

La différence entre le surpoids, ou surcharge pondérale (pondérer une valeur, c’est lui donner son juste poids), et l’obésité n’est qu’une question d’ordre de grandeur, comme on l’a vu dans le paragraphe consacré à l’IMC.

Les médecins hésitent parfois à employer le terme d’obésité en face d’un patient, car il est connoté de manière très négative. Pour certains patients, s’entendre dire qu’ils sont obèses est pour le moins discourtois, quand ce n’est pas carrément une insulte. Il convient donc d’expliquer préalablement que l’obésité n’est pas un jugement de valeur, mais une donnée scientifique chiffrée.

Quoi qu’il en soit, le surpoids, et a fortiori l’obésité,  représentent un facteur de risque important de contracter des maladies chroniques, et notamment les maladies cardio-vasculaires (cardiopathies et accidents vasculaires cérébraux), le diabète, les maladies musculo-squelettiques comme l’arthrose, et certains cancers (sein, endomètre, colon notamment). Il faut y rajouter le ronflement, et son corollaire, le syndrome d’apnée du sommeil.

L’espérance de vie des obèses est nettement inférieure  à celle des sujets ayant un poids normal, mais cela n’est confirmé par une méta-analyse de 2013 que pour les patients dont l’IMC dépasse 35 (obésité sévère). 

Syndrome métabolique

Le syndrome métabolique, également appelé syndrome X, ou SMet (acronyme de Syndrome Métabolique, MetS en anglais), n’est pas une maladie en tant que telle, mais un ensemble de symptômes liés à la surcharge pondérale,  qui sont autant de facteurs de risque de diabète de type 2 (diabète non insulinodépendant), de cardiopathies et d’AVC (accident vasculaire cérébral). Le terme métabolique a été retenu car il s’agirait d’un dérèglement du métabolisme, en l’occurrence une insulino-résistance et une résistance à la leptine, hormone régulatrice du poids via la sensation de satiété.

Il est difficile de donner une définition précise du syndrome métabolique, car elle varie d’un pays à l’autre, bien que l’OMS (Organisation mondiale de la santé, WHO en anglais) ait la sienne. Il y a consensus pour parler de syndrome métabolique quand deux ou trois des critères clinico-biologiques suivants sont associés chez un individu :

  • Critères cliniques : surpoids voire obésité, avec un IMC (BMI) supérieur à 30, et/ou un périmètre abdominal (ou un rapport taille/hanche) élevé ; HTA (Hypertension artérielle) ou traitement hypotenseur en cours.
  • Critères biologiques : hyperglycémie et/ou élévation de l’insulinémie à jeun ; bilan lipidique perturbé avec baisse du « bon » cholestérol (HDL) et/ou élévation des triglycérides.

Autrement dit, l’obèse de type androïde (avec un « gros ventre » défini par un tour de taille supérieur à 1 m) est le profil type du patient porteur d’un syndrome métabolique.

Prise en charge médicale du surpoids

Deux types de professionnels s’occupent de l’alimentation et des problèmes de surpoids : le nutritionniste, qui est médecin, et le diététicien (plus souvent d’ailleurs une diététicienne), qui ne l’est pas. Certains de ces nutritionnistes sont des stars des médias (on ne citera ici aucun nom, mais tout le monde les connaît).

A vrai dire, il faudrait rajouter une troisième catégorie, les charlatans, qui font florès sur ce créneau particulièrement lucratif.

Le rôle de ces professionnels sérieux est de faire perdre du poids à leurs patients, dès lors qu’un examen médical aura éliminé une cause organique de surcharge pondérale, comme certains troubles endocriniens (l’hypothyroïdie par exemple).

Pour arriver à ce résultat, les professionnels prescrivent différents régimes, dont certains peuvent paraître farfelus, et dont le principal danger est le fameux « effet yoyo ». En effet, après une perte de poids importante obtenue en peu de temps grâce à un régime restrictif, on observe souvent, à l’arrêt du régime, et donc au retour de l’alimentation antérieure, une reprise de poids, qui amène souvent le sujet à un poids supérieur à ce qu’il était avant de commencer le régime. On peut en conclure que si l’on veut obtenir un résultat stable dans le temps, il faut deux conditions : une perte de poids progressive et non pas rapide, et un changement pérenne dans les habitudes alimentaires, ce qui est difficile à obtenir. C’est probablement ce qui fait une partie du succès de certaines techniques, comme la célèbre méthode Weight Watchers.

On notera qu’un grand nombre d’individus s’appliquent eux-mêmes des régimes dont on leur a parlé, ou qu’ils ont découverts dans la presse féminine, dans laquelle ils fleurissent tous les printemps, dans l’espoir, toujours déçu, d’avoir un corps de rêve pour les vacances d’été : c’est ce que, dans le langage de la presse, on appelle un « marronnier ».

Pour aider les personnes désireuses de perdre du poids, et qui sont affligées d’un appétit excessif, on recourt assez fréquemment à des médicaments anorexigènes, appelés aussi « coupe-faim ». Malheureusement, on s’aperçoit parfois un peu tardivement que tous ces produits ne sont pas anodins, et le scandale du Médiator est là pour le rappeler, puisque ce médicament, initialement conçu comme antidiabétique, a été responsable d’un grand nombre de décès par complications pulmonaires avant d’être retiré du marché. Certains de ces anorexigènes sont d’ailleurs de simples dispositifs médicaux, et sont donc mis en vente sans tous les contrôles que doit passer un médicament pour obtenir son AMM (Autorisation de mise sur le marché).

C’est triste à dire, mais on trouve aussi des nutritionnistes qui n’hésitent pas, pour obtenir des résultats spectaculaires,  à recourir à des substances interdites quand elles sont employées pour lutter contre le surpoids, comme les diurétiques, les hormones thyroïdiennes ou les amphétamines, dissimulées dans des préparations magistrales.

Traitement chirurgical de l’obésité : la chirurgie bariatrique

La chirurgie qui vise à faire perdre du poids aux obèses s’appelle chirurgie bariatrique. Elle est l’apanage des chirurgiens digestifs.

Cette chirurgie est réservée aux obèses qui sont en échec d’une prise en charge médicale. Elle n’est réalisée qu’après validation de l’indication par une équipe médicale pluridisciplinaire comportant un psychiatre, pour s’assurer en particulier qu’il n’y a pas de troubles du comportement alimentaire qui pourraient obérer le résultat.

Il existe trois grandes techniques chirurgicales, adaptées à l’importance de l’obésité à traiter. Ce sont, de la plus simple à la plus complexe, l’anneau de gastroplastie, connu du grand public comme l’anneau gastrique ; cette technique est de moins en moins employée, et plutôt pour les cas les moins sévères ; la sleeve gastrectomie (qu’il serait plus logique d’appeler sleeve gastrectomy, pour employer deux termes anglais), ou gastrectomie en manchette, et familièrement dénommée la sleeve ; et, enfin, le by-pass gastrique (un by-pass est un court-circuit), la technique la plus radicale, la plus dangereuse aussi, adaptée aux obésités les plus sévères.

La chirurgie bariatrique est en plein essor, notamment du fait de son efficacité. Elle s’est développée d’abord dans le privé (avec souvent des dépassements d’honoraires très importants, en rapport avec le poids des patients), pour des raisons tenant en partie au mode de facturation en vigueur à l’époque (en clinique, l’anneau était payé par la Sécurité sociale, alors que dans le public, il était à la charge de la structure). En aucun cas ce n’était le patient qui payait l’anneau.

La chirurgie bariatrique doit être pratiquée par des chirurgiens qui maîtrisent toutes les techniques, afin d’assurer au patient qu’il bénéficiera de la solution qui lui est la mieux adaptée.

Règles hygiéno-diététiques : l’hygiène de vie

Cette expression de règles ou de mesures hygiéno-diététiques n’est plus guère employée, mais ce qu’elle recouvre est plus que jamais d’actualité.

Il s’agit des conseils d’hygiène de vie que les médecins doivent donner à leurs patients, et les faisant figurer au besoin sur l’ordonnance.

Pour la problématique de la surcharge pondérale, ces règles consistent en deux choses très simples à dire par le médecin, très compliquées à réaliser par le patient : une alimentation saine et adaptée à ses besoins énergétiques, et la pratique régulière d’une activité physique, trop souvent négligée.

Il faut souligner l’initiative intéressante de certaines CRAM (Caisse régionale d’Assurance maladie), à savoir le remboursement de l’inscription dans une salle de sport quand cette pratique a fait l’objet d’une prescription médicale.

Article publié le 9 mai 2016

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