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Gynécologie / Obstétrique

La gynécologie est la discipline médicale qui traite des affections de l’appareil génital féminin. L’obstétrique a pour terrain d’action la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement. Ces deux disciplines  sont réunies au sein de la spécialité de gynécologie-obstétrique.


La gynécologie-obstétrique est une spécialité éclatée en trois disciplines : la gynécologie médicale, la gynécologie chirurgicale et l’obstétrique. Certains gynécologues ont les trois casquettes, d’autres n’en ont qu’une ou deux, mais tous sont gynécologues. Cependant, la gynécologie chirurgicale peut être exercée par des chirurgiens viscéralistes.

Le pendant médical de la gynécologie est l’andrologie, qui s’occupe des maladies de l’appareil génital masculin, et qui est une sous-discipline de l’urologie.


Les trois périodes physiologiques de la vie d’une femme

La puberté et la ménopause permettent de définir chez la femme trois périodes physiologiques bien précises : la période pré pubère, à la fin de laquelle apparaissent les premières règles ; la période d’activité génitale, pendant laquelle   la grossesse est possible ; puis la période ménopausique, après la ménopause.Anatomie de l'appareil génital féminin

La ménopause est définie par l’arrêt de la production des hormones féminines (œstrogènes et progestérone), et non pas par l’arrêt des règles, qui est sa manifestation la plus visible et la plus connue. L’arrêt des règles  se fait progressivement pendant la période dite de pré ménopause, de durée imprécise. Pendant cette période qui précède l’arrêt des règles, les femmes présentent souvent des troubles des règles à type de ménorragies (règles abondantes). L’âge de la ménopause est éminemment variable d’une femme à l’autre (de 40 à 55 ans, voire plus). La ménopause s’accompagne de manifestations de carence œstrogénique, les troubles climatériques.

Les règles, également appelées menstruation (ou menstrues), sont dues à l’élimination cyclique de la muqueuse utérine (l’endomètre) quand l’ovulation n’a pas été suivie de fécondation. Un cycle menstruel est l’espace de temps compris entre le premier jour de deux menstruations successives. L’ovulation prend place au milieu du cycle (au 14ème jour d’un cycle normal de 28 jours).

Les règles proviennent donc de l’utérus, alors que les hormones féminines sont synthétisées par les ovaires, qui contiennent les ovocytes (gamètes féminins), dont le stock est présent dès la naissance. En conséquence, si une femme n’a plus d’utérus parce qu’elle a subi une hystérectomie, elle ne peut plus avoir de règles, ni être enceinte, mais elle n’est pas ménopausée pour autant, du moins tant que ses ovaires fonctionnent. S’ils ont été enlevés en même temps que l’utérus (hystérectomie non conservatrice), alors la femme est ménopausée.

Chez l’homme on parle d’andropause, mais elle n’est pas définie de manière aussi précise que la ménopause ; en particulier, les hommes peuvent procréer naturellement jusqu’à un âge avancé.

Les personnels impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte

Le gynécologue qui prend en charge la grossesse et l’accouchement est un obstétricien, que l’on appelle aussi un accoucheur. Il suit la grossesse de ses patientes, et réalise les trois échographies habituelles en cours de grossesse.Main d'accoucheur

Pendant l’accouchement, il intervient en recours de la sage-femme.

C’est l’obstétricien qui réalise les césariennes ; s’il n’a pas la qualification chirurgicale requise, il devra être « couvert »  par un confrère qui viendra l’aider en cas de difficulté technique.

Dans la tétanie, on peut voir la main du patient se contracter d’une manière particulière et stéréotypée : c’est la « main d’accoucheur », ou signe de Trousseau.

Les sages-femmes participent en majeure partie à la surveillance de la fin de grossesse, à l’accouchement, qu’elles assurent en règle générale toutes seules, avec la possibilité de recourir à l’obstétricien en cas de problème.Accouchement par voie basse

Un homme qui exerce le métier de sage-femme est un maïeuticien (la maïeutique désignait, dans la Grèce antique, l’art d’accoucher ; la mère du philosophe Socrate était sage-femme, raison pour laquelle il déclarait que sa méthode philosophique consistait à « accoucher les esprits »).

Les sages-femmes ont un statut à part, pour lequel elles se sont battues pendant plusieurs mois en 2013 et 2014. Ce nouveau statut, qui date de décembre 2014, crée un corps médical de sage-femme des hôpitaux, avec une grille de rémunération revalorisée. Ce nouveau statut, qui comporte deux grades,  reconnaît Sage-femme en actionles compétences médicales des sages-femmes en matière de prévention, de soins et de recherche. Il a également été créé à cette occasion un statut de coordonnateur en maïeutique, occupé par une sage-femme. Cependant, les sages-femmes n’ont pas le droit au titre de docteur.

La spécialité d’anesthésie est également concernée par l’obstétrique, et cela dans deux circonstances : dans la mesure où une anesthésie peut être nécessaire à tout moment lors de l’accouchement, notamment pour une césarienne, une consultation d’anesthésie est obligatoire en fin de grossesse. De plus, les femmes demandent de plus en plus souvent une péridurale antalgique pendant le travail (c’est le fameux accouchement sans douleur). C’est nécessairement l’anesthésiste qui la réalisera, même en pleine nuit. Cette lourde contrainte rend plus difficile le recrutement d’anesthésistes dans les structures qui disposent d’une maternité. 

Les personnels impliqués dans la prise en charge du nouveau-né

Un nouveau-né est un enfant qui a moins d’un mois d’existence. Le pluriel n’est pas nouveaux-nés, comme on pourrait le croire, mais nouveau-nés.Echographie foetale

C’est la sage-femme qui assure l’accouchement qui mettra en œuvre immédiatement les mesures de réanimation néonatale en cas de mort apparente du nouveau-né.

A la maternité, le nouveau-né est pris en charge par les auxiliaires de puériculture, dont le rôle se poursuit jusqu’à l’âge de trois ans, période pendant laquelle le bébé est un nourrisson.

Maternité avec service de nénatologieLe pédiatre intervient également dès la maternité, pour la surveillance des nouveau-nés, mais ne participe pas à l’accouchement. Une maternité doit toujours disposer d’une équipe de pédiatres assurant les astreintes.

Il existe une spécialité pédiatrique hospitalière, la néonatalogie (ou néonatologie), qui s’occupe de dépister, et éventuellement de traiter, les maladies du fœtus, et qui prend en charge les nouveau-nés souffrant de pathologies complexes. Certaines maternités intègrent également un ostéopathe à leur équipe.

Différents niveaux de maternités 

En France, en matière d’organisation sanitaire, le choix a été fait il y fort longtemps de privilégier la proximité, au détriment de la concentration des moyens. Cela s’explique certainement par la géographie de notre pays, le plus vaste d’Europe, mais à la population disséminée dans de nombreuses petites communes, chacune voulant disposer de son établissement de soins. On rappelle qu’il y a en France autant de communes que dans le reste de l’Europe !Surveillance de l'accouchement

Ce choix impose une organisation pyramidale en trois niveaux, les maternités de niveau I ne prenant en charge que les grossesses banales,  sans risque identifié, et les maternités de niveau III traitant les cas les plus complexes, nécessitant l’intervention de nombreux praticiens. Cette pléthore de moyens humains n’est évidemment pas possible dans les petites » maternit, celles qui font, en gros, moins de trois cents accouchements par an (ce qui représente moins d’un accouchement par jour).

Contrairement à une idée reçue, le niveau de la maternité ne concerne que la prise en charge du nouveau-né. Une hémorragie du post partum doit pouvoir être prise en charge correctement même dans une maternité de niveau I.

Il est donc important que les grossesses à risque soient identifiées le plus tôt possible, pour que l’accouchement puisse se faire dans l’établissement adapté. Un exemple simple : les grossesses gémellaires peuvent être suivies dans une maternité de niveau I, mais l’accouchement devra se faire à l’échelon au-dessus.

Maisons de naissance

Maison de naissanceCes dernières années, on assiste à un retour en force du désir d’un accouchement moins médicalisé, qui est à l’origine de la création des maisons de naissance. En effet l’accouchement, qui se déroulait autrefois « à la maison », a été pris en charge de manière quasi exclusive par des structures hospitalières, publiques ou privées, depuis les années 1960.

Une maison de naissance (MdN) est une structure d’accueil, de suivi de la grossesse et d’accouchement qui fait partie intégrante du réseau de santé périnatal. Elle doit être nécessairement adossée à une maternité partenaire, avec une proximité physique des deux structures qui doit permettre un transfert très rapide vers la maternité en cas de problème. En revanche, elle est, sur un plan physique, juridique et administratif, indépendante de sa maternité partenaire. Son fonctionnement est assuré par des sages-femmes, qui en assument l’entière responsabilité médicale, en assurant la prise en charge de la grossesse depuis le début et jusqu’au post-partum.

Centre périnatal de proximité

C’est une pièce du réseau de santé périnatal qui assure des consultations pré et post-natales, des cours de préparation à l’accouchement et de soins aux nouveau-nés, ainsi que des consultations de planning familial.

Lorsqu’une maternité ferme, souvent par insuffisance de naissances (en pratique moins de trois cents), elle est en règle générale remplacée par un CPP.

Réseau de santé périnatal

C’est un réseau de santé qui coordonne tout ce qui entoure la grossesse et l’accouchement, et que l’on appelle la périnatalité. Stricto sensu, la périnatalité est la période qui va de la 28ème semaine d’aménorrhée au 8ème jour après la naissance. Mais, en pratique, ce terme est beaucoup plus générique.

Le réseau inclue les hôpitaux et les cliniques, les maternités publiques et privées, les centres périnataux de proximité et les maisons de naissance, ainsi que tous les professionnels concernés : médecins généralistes, médecins spécialistes et sages-femmes.

Vocabulaire de l'obstétrique et de la reproduction

Un article de cette encyclopédie y est consacré, avec une centaine de définitions.

Article publié le 24 août 2015

 

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