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Proctologie / Proctologue

La proctologie est une discipline médico-chirurgicale qui s’occupe des maladies  du rectum, de l’anus et du périnée. Elle est pratiquée par des spécialistes appelés proctologues.


La principale affection prise en charge par les proctologues, ce sont les hémorroïdes, lorsqu’elles sont symptomatiques. Mais il y en a beaucoup d’autres, dont la plupart sont méconnues du grand public, et que je vais m’efforcer de vous faire connaître.


Proctologie

La proctologie est une discipline médico-chirurgicale, mais elle n’est pas une spécialité à part entière : la proctologie est ce que l’on appelle une « capacité ».  Il existe un diplôme interuniversitaire (DIU) de proctologie, qui permet aux médecins intéressés par l’exercice de cette discipline de valider leurs connaissances dans cette matière.Diplôme de proctologie

Le champ d’action de la proctologie, ce sont les maladies  du rectum et de l’anus, autrement dit de l’extrémité distale du tube digestif, auxquelles on inclut les maladies du périnée.On peut également y inclure les maladies du côlon, car certaines affections sont communes au côlon et au rectum.

La partie médicale de cette discipline ressort de la gastro-entérologie, mais en se recoupant avec d’autres spécialités comme la cancérologie (cancers rectaux et de l’anus), la gynécologie (pour les troubles de la statique pelvienne) et la dermatologie (pour les maladies sexuellement transmises).

Le versant chirurgical de la discipline appartient à la spécialité de chirurgie viscérale et digestive.

Qui sont les proctologues ?

ProctologieTous les gastro-entérologues pratiquent la proctologie, et tous les chirurgiens digestifs également, par nécessité, du fait de la fréquence des affections proctologiques. Mais il est possible pour ces deux types de spécialistes de ne se consacrer qu’à la pratique de la proctologie, et de revendiquer l’étiquette de proctologue exclusif. Pour cela, le gastro-entérologue devra apprendre à opérer, et le chirurgien se familiariser avec l’endoscopie digestive basse.

A vrai dire, en France, la proctologie exclusive est plus l’apanage des gastro-entérologues  que des chirurgiens, pour une raison assez simple, tenant au recrutement : quand un patient se plaint à son médecin de symptômes proctologiques, il aura tendance à être adressé plus volontiers à un médecin qu’à un chirurgien, car, avant d’envisager d’opérer (domaine du chirurgien), il faut explorer (domaine du gastro-entérologue). Cela dit, les proctologues venant de la gastro-entérologie ne font que de la chirurgie simple, comme celle qui concerne les hémorroïdes. On ne peut pas opérer un cancer du rectum sans une très solide expérience en chirurgie carcinologique digestive.

Symptômes proctologiques

Ils sont nombreux, et surtout très fréquents :

  • Troubles du transit intestinal : diarrhée, constipation, alternance de diarrhée et de constipation, fausse diarrhée par fécalome, incontinence fécale. Une diarrhée profuse, très abondante, est une dysenterie.
  • Douleurs, spasmodiques ou non : soit abdominales, avec une prédilection pour la fosse iliaque gauche, soit plus basses, pelviennes. Les douleurs rectales sont parfois appelées proctalgies.
  • Saignements par l’anus : il peut s’agir de sang noir, digéré, et l’on parle de méléna (ou melæna, car les deux se disent : le premier terme est français, le second  latin). Quand il s’agit de sang rouge, on parle de rectorragie. L’analyse sémiologique des saignements permet d’orienter de façon assez fiable vers une cause précise (exemple : les rectorragies hémorroïdaires éclaboussent la cuvette des toilettes).
  • Ecoulements anaux : de pus, de glaires…
  • Syndrome rectal : il associe un certain nombre de symptômes aux noms improbables : épreintes, ténesme, faux besoins… Il oriente vers une tumeur rectale.
  • Lésions cutanées et prurit. Au niveau du périnée, et particulièrement autour de la marge anale, on peut trouver de petites lésions cutanées, de type papillomes ou condylomes. Quant au prurit anal (démangeaisons violentes et continuelles de la région anale), il est souvent difficile d’en connaître la cause et de le traiter. Chez l’enfant, il est souvent lié à la présence d’oxyures.
  • Manifestations inflammatoires locales et adénopathies inguinales.
  • Encoprésie : c’est l’équivalent pour les selles de l’énurésie infantile (le fameux « pipi au lit »).

Examens proctologiquesToucher rectal

L’examen clinique minutieux, toujours indispensable, comprend en particulier le fameux toucher rectal (TR), toujours plus ou moins redouté par les patients ; il est réalisé idéalement en position dite genu-pectorale. Il est complété par un certain nombre d’examens, en particulier endoscopiques : anuscopie, rectoscopie, coloscopie courte  ou longue. Dans certains cas, on peut avoir recours des examens plus sophistiqués comme la manométrie ano-rectale ou la défécographie. En biologie, on pourra être amené à demander une coproculture ou un examen parasitologique des selles.

HémorroïdesAnatomie des hémorroïdes

Les hémorroïdes : ce mot est en général employé au pluriel, bien qu’il puisse l’être au singulier. Il a la particularité de désigner à la fois l’organe sain et les troubles qui peuvent l’affecter.

L’organe sain, ce sont trois paquets hémorroïdaires situés dans le canal anal. Tout le monde en est équipé, sans en avoir conscience. Quand un patient déclare à un proctologue qu’il « a des hémorroïdes », ce dernier serait en droit de lui répondre « moi aussi », humour qui ne serait pas nécessairement bien perçu.

La maladie hémorroïdaire, ce sont les symptômes que l’on peut ressentir ou constater : sensation de gêne locale, proctalgies, augmentation de volume, extériorisation, saignements caractéristiques (rectorragies hémorroïdaires).

Ces symptômes peuvent être liés à une poussée congestive, un prolapsus hémorroïdaire, une thrombose, le tout susceptible de se présenter ensemble ou séparément.Hémorroîdopexie selon Longo

Contre la maladie hémorroïdaire, trois armes sont à la disposition du proctologue : les médicaments, qui traitent, avec plus ou moins d’efficacité, les symptômes ; les traitements ambulatoires dits proctologiques (ligature élastique et cryothérapie essentiellement), qui suppriment provisoirement le problème ; la chirurgie, solution radicale, qui consiste soit à réséquer les trois paquets hémorroïdaires (hémorroïdectomie), soit à les remettre à leur place pour qu’ils ne soient plus symptomatiques (hémorroïdopexie selon Longo). La chirurgie des hémorroïdes traîne la mauvaise réputation d’être douloureuse : réputation vraie pour les anciennes techniques, fausse pour les nouvelles (Longo).

Un article de cette encyclopédie est consacré aux hémorroïdes.

Maladies du rectum

Polypectomie endoscopiqueLes maladies du rectum sont essentiellement des tumeurs ou des maladies inflammatoires chroniques. Parmi ces dernières, citons la rectocolite hémorragique, qui appartient au cadre des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, les MICI. Comme l’indique l’adjectif chronique dans l’acronyme MICI, il s’agit de maladies que l’on peut stabiliser mais non  pas guérir.

Les tumeurs du rectum sont soit bénignes, et il s’agit d’adénomes, appelés polypes quand ils siègent sur la muqueuse du côlon ou du rectum, soit malignes : adénocarcinome du rectum, qui est grosso modo la même maladie que l’adénocarcinome colique. c'est pourquoi on parle de cancer colorectal. Cependant, quand le cancer du rectum est situé à proximité du canal anal, il n’est pas toujours possible de conserver l’anus, ce qui amène à réaliser une amputation du rectum avec colostomie définitive. Cela n’arrive jamais dans le cancer du côlon.  

Maladies de l’anus

L’anus comporte deux parties distinctes : le canal anal, tapissé d’une muqueuse, et la marge anale, cutanée.fistule anale

Les maladies que l’on décrit au niveau de l’anus sont assez spécifiques : suppurations, avec la forme aiguë, l’abcès de la marge anale, et la forme chronique, la fistule anale. Cette dernière ne doit pas être confondue avec la fissure anale, très douloureuse.

Il existe également des tumeurs, là encore bénignes ou malignes. Les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont les condylomes et les papillomes. Les tumeurs malignes sont particulières : le cancer de l’anus est rare ; c’est un épithélioma malpighien, comme on en rencontre au niveau de l’œsophage (il est donc différent de l’adénocarcinome colorectal). Son traitement fait appel à l’association radio-chimiothérapie, mais pas à la chirurgie de première intention.

Il existe également une affection particulière située au dessus de la marge anale, précisément au niveau de la raie des fesses : le sinus pilonidal, ou kyste sacro-coccygien. L’adjectif pilonidal, qui fait référence à la pilosité, indique que l’on trouve toujours des poils dans le sinus pilonidal. Il se présente soit sous une forme chronique, soit une forme aiguë : abcès pilonidal. Bien qu’extrêmement fréquent, il est en général inconnu des patients.

Affections du périnéeProlapsus du rectum

On décrit, au niveau périnéal, ce qu'il est convenu d'appeler des troubles de la statique pelvienne : rectocèle, prolapsus rectal, ulcère solitaire du rectum, syndrome du périnée descendant...

Chez la femme, les prolapsus génitaux, communément appelés par les patientes descente d’organe, sont particulièrement fréquents. Leur prise en charge appartient plus au chirurgien gynécologue ou à l’urologue qu'au proctologue.

Maladies sexuellement transmissibles (MST) et SIDASexe anal

A l’époque, pas si éloignée que cela de la nôtre, où la syphilis (attention à la position du « y ») était monnaie courante, il existait une sous-spécialité de la dermatologie qui s’appelait la vénérologi» (du nom de la déesse de l’amour chez les Romains, Vénus). La vénérologie prenait en charge les maladies vénériennes, qui sont devenues des maladies sexuellement transmissibles. Du fait de la pratique du sexe anal, notamment chez les homosexuels, de nombreuses MST, en particulier le SIDA, présentent des localisations anales.

Chez les patients atteints du SIDA (on dit plus volontiers sidéen en France, et  sidatique au Québec), il existe une tumeur particulière, le sarcome de Kaposi, que l’on peut observer au niveau du périnée.

Article publié le 23 mars 2015

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