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Réanimation / Soins intensifs / Surveillance continue

Ces trois expressions désignent des soins destinés à prévenir les défaillances organiques potentielles et à traiter les défaillances avérées.


La réanimation est une discipline médicale récente, organisée en trois paliers : la surveillance continue, les soins intensifs, et la réanimation proprement dite. La réanimation extrahospitalière est du domaine des SMUR.


Réanimation : définition

Le terme réanimation, employé  en France pour la première fois en 1953 par le grand néphrologue parisien Jean Hamburger, désigne l’ensemble des techniques mises en œuvre pour pallier la défaillance, supposée réversible, d’une ou de plusieurs fonctions vitales, ou pour surveiller des patients menacés par ces défaillances du fait d’une maladie, d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale. Il désigne également la structure dans laquelle ces moyens sont mis en œuvre : service de réanimation. La réanimation est prise en charge par des médecins spécialistes appelés réanimateurs.
La surveillance continue et les soins intensifs relèvent, à un niveau moindre, des mêmes objectifs.

Un peu d’historique de la surveillance continue, des soins intensifs et de la réanimation

C’est la célèbre infirmière anglaise Florence Nightingale qui eut, la première, l’idée de regrouper près du poste infirmier les blessés les plus graves dont elle s’occupait pendant la guerre de Crimée (1853 – 1856). Un des grands principes fondateurs de la surveillance continue était ainsi mis en place.
Aux États-Unis le neurochirurgien Walter Dandy créa, à Boston en 1926, le premier service de surveillance intensive, doté de 3 lits, pour la surveillance post-opératoire de ses patients.
Mais on peut faire remonter les vrais débuts de la réanimation aux années 1950, époque à laquelle fait rage une pandémie européenne de poliomyélite, notamment au Danemark. Un anesthésiste danois, formé à Boston, le Dr Björn Ibsen, a l’idée d’utiliser chez ces patients souffrant de paralysie des muscles respiratoires,  non pas le traditionnel « poumon d’acier », délivrant une ventilation à pression négative, mais au contraire des respirateurs délivrant une ventilation à pression positive, par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation trachéale. Sa première tentative est effectuée non pas chez un poliomyélitique, mais chez une fillette atteinte de tétanos, à qui il applique ce traitement grâce à la curarisation. Au tout début, les respirateurs ne sont pas automatisés, et l’air est insufflé manuellement par des étudiants en médecine ! Rapidement est développé par Carl-Gunnar Engström le premier respirateur automatique à pression positive contrôlée, le fameux respirateur Engström, l’ancêtre de tous les respirateurs utilisés en anesthésie et en réanimation.
En France, c’est également sous la forme d’un centre de traitement des complications respiratoires de la poliomyélite que fut créé le premier service de réanimation médicale à l’hôpital Claude Bernard de Paris, grâce aux efforts du Pr Pierre Mollaret et de son assistant le Pr Maurice Goulon.
On notera en passant que, grâce à la vaccination, qui a commencé dès 1955, la poliomyélite, et notamment ses formes graves, a pratiquement disparu du paysage. Bel exemple de réactivité médicale dont ne bénéficient toujours pas les personnes susceptibles d’être infectées par le VIH.
À la même époque sont créées aux États-Unis, par le Dr Peter Safar, les premières salles d’urgence, connues actuellement sous la terminologie anglo-saxonne d’Intensive Care Units (ICU), que nous appelons Unité de Soins Intensifs (USI). Ce Dr Safar va diffuser l’usage de la ventilation artificielle et de la réanimation cardio-pulmonaire, dont les progrès, parallèles à ceux de l’anesthésie, vont permettre l’essor considérable de la réanimation à partir des années 60.

Spécialiste en réanimation médicale et  médecin anesthésiste-réanimateur

La réanimation est exercée par des médecins spécialistes en réanimation, discipline qui s’est affranchie de l’anesthésie, qui porte en réalité le nom d’anesthésie-réanimation. Un anesthésiste  est donc un médecin anesthésiste-réanimateur, ou « MAR ». Cela revient à dire que si les anesthésistes continuent à faire de la réanimation, les réanimateurs ne font plus d’anesthésie, mais de la réanimation à temps plein.
Lors de la création, en 1984, des DESC (diplôme d’enseignement spécialisé complémentaire), la réanimation est devenue une spécialité complémentaire d’exercice non exclusif. Avec la création en 2004 des DESCQ (Q pour qualifiant), la réanimation est devenue une spécialité d’exercice exclusif.
Depuis 2017, la spécialité de réanimation médicale a changé de nom et de statut. Elle s’appelle désormais « Médecine Intensive-Réanimation » ou « MIR ». On avait déjà le MAR ; on a maintenant le MIR (médecin intensiviste-réanimateur). On notera en passant que les réanimateurs américains portent depuis les débuts de la discipline le nom d’intensivist.
La réanimation a depuis plusieurs années sa société savante, la Société de réanimation de langue française (SRLF). Les anesthésistes ont la leur, la SFAR (Société française d’anesthésie-réanimation).

Différents types de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue

Selon le type de pathologie prise en charge, on parle de réanimation médicale, chirurgicale ou polyvalente, cette dernière accueillant des patients « médicaux » aussi bien que « chirurgicaux ». Il existe également des hyperspécialisations, comme la réanimation néo-natale, la prise en charge des grands brûlés, les soins intensifs en cardiologie (USIC), en néphrologie ou en neurologie.
Ce qui réunit toutes ces activités différentes, c’est la continuité de la surveillance et des soins 24 heures sur 24 (« H 24 »), grâce à un personnel paramédical nombreux et à la présence permanente d’une équipe médicale sur place, pour répondre immédiatement à toute situation urgente (2 IDE pour 5 patients en réanimation, 1 IDE pour 4 patients en USI et USC). La spécialisation du personnel médical sur place dépend du type d’activité : dans une unité de réanimation, ce sont des réanimateurs qui sont présents ; dans une unité de soins intensifs en cardiologie (USIC), des cardiologues ; dans une unité de surveillance continue, souvent axée sur les soins postopératoires, ce sont des anesthésistes. Ce ne sont que quelques exemples. Tout cela est mis noir sur blanc dans le code de la santé publique (décrets du 5 avril 2002 et du 24 janvier 2006).
D’une manière volontairement schématique, on peut comparer les trois niveaux de réanimation à ceux des maternités, qui vont de 1 pour les petites maternités à 3 pour les plus importantes, notamment celles qui sont implantées dans les CHU. Dans cette optique, la surveillance continue serait le niveau 1 de la réanimation, les soins intensifs le niveau 2, et la réanimation proprement dite le niveau 3. Pour le dire autrement, la surveillance continue est destinée à prendre en charge un patient ayant un risque de défaillance vitale ; les soins intensifs sont habilités à traiter une défaillance unique pendant une durée limitée ; la réanimation est dévolue à la prise en charge prolongée des défaillances multiples. Mais, dans la réalité, ce n’est pas aussi schématique que cela.
À titre d’exemple, dans une USC (Unité de surveillance continue), il est possible d’accueillir un opéré encore ventilé, pour une durée maximale de 48 heures. Passé ce délai, s’il s’avère impossible d’extuber le patient (autrement dit de le sevrer de la ventilation artificielle), il devra être transféré dans un service de réanimation. Cette règle n’est cependant pas toujours respectée, ne serait-ce que par manque de lits de réanimation.
On observe que des confusions de termes sont fréquentes, y compris chez les professionnels. Par exemple, les unités de surveillance continue sont facilement qualifiées de réanimation par les soignants et les médecins (dans des phrases du type « le patient ira en réa en post-op », que l’on entend tout le temps). De même, surveillance continue et soins intensifs sont souvent employés de manière interchangeable.
Les services de réanimation, qui coûtent extrêmement chers, ne sont présents que dans les hôpitaux publics, notamment les CHU. L’activité de réanimation est en effet la plus coûteuse qui soit. Les soins intensifs et la surveillance continue existent aussi bien dans le public que dans le privé. Si un établissement de soins (clinique privée ou hôpital général) veut développer la chirurgie « lourde », il ne pourra le faire que s’il possède dans ses murs une unité de surveillance continue. Le contraire mettrait en péril la sécurité des opérés.

Monitorage (monitoring)

Le monitorage (terme à utiliser préférentiellement à son équivalent anglais, monitoring) permet la continuité de la surveillance. Le patient est équipé d’un certain nombre de dispositifs qui permettent de surveiller en permanence des paramètres appelés « constantes ». Le matériel de base, que l’on trouve dans toutes les structures, qu’il s’agisse d’USC, d’USI ou d’une réanimation, est le suivant : électrocardioscope (le fameux « scope »), tensiomètre, oxymètre colorimétrique (cellule infrarouge disposée à la pulpe d’un doigt), cathéter veineux central (VVC). Les données recueillies en temps réel  sont affichées sur un écran disposé sur une console centrale permettant au personnel de surveiller tous les patients simultanément.
Les constantes surveillées sont la fréquence cardiaque (le pouls), la fréquence respiratoire, la pression artérielle (systolique, diastolique et moyenne), la pression veineuse centrale (PVC), la saturation en oxygène (la « sat », ou pourcentage de l’oxyhémoglobine dans le sang), la température. La prise de la pression peut être discontinue, grâce au brassard qui se gonfle à intervalles réguliers, ou continue, par l’intermédiaire d’un cathéter implanté dans l’artère radiale ou fémorale (pression artérielle « sanglante »). De même la température corporelle peut être mesurée en discontinu (par un thermomètre) ou en continu (grâce à une sonde). Selon les besoins, d’autres constantes peuvent être surveillées, comme la pression intracrânienne ou le débit cardiaque.
En cas de problème brutal concernant l’un de ces paramètres, une alarme sonore se déclenchera instantanément.

SMUR

Le SMUR est un Service mobile d’urgence et de réanimation. Le terme « service » a été remplacé, sans que cela ne change l’acronyme, par celui de « structure ». C’est un service hospitalier doté d’un ou de plusieurs véhicules spécialisés appelés « unités mobiles hospitalières » (UMH) qui permettent des interventions de réanimation ou de soins intensifs en milieu extrahospitalier. Une UMH emporte à son bord une équipe mobile hospitalière composée d’un médecin urgentiste ou anesthésiste, d’un IDE ou IADE (infirmier anesthésiste) et d’un ambulancier. Le SMUR « blanc » est adossé au service des Urgences d’un hôpital. Le SMUR « rouge » est géré par les pompiers. Les couleurs blanc et rouge sont celles des véhicules.
Une intervention SMUR, dite « sortie SMUR », peut être primaire ou secondaire, selon la terminologie consacrée. L’appellation « SMUR secondaire » est réservée au transfert d’un patient hospitalisé vers un établissement plus important ou mieux équipé pour le problème posé. Ces transports secondaires se font sous l’autorité de la régulation du SAMU, avec lequel le SMUR ne doit pas être confondu.
Le SMUR utilise différents types de véhicules : ambulance de réanimation (AR), véhicule radio-médicalisé (VRM), hélicoptère ou avion spécial, et même bateau dans certaines régions.
Historiquement, le premier SMUR a été créé en 1956 par le Pr Maurice Cara à l’hôpital Necker de Paris, toujours à l’occasion d’une épidémie de poliomyélite. On peut dire que la pandémie de poliomyélite des années 50 aura été à l’origine de bien des progrès médicaux !
La création du SAMU est plus récente, datant des années 70.
Le SMUR peut aussi effectuer des interventions au sein de l’hôpital où il est implanté. L’équipe mobile peut en effet être sollicitée, via un numéro dédié à cette activité, en tout point de l’hôpital, par exemple pour un arrêt cardiaque. C’est ce que l’on appelle le « SMUR interne »

Gestes de réanimation et secourisme

La réanimation telle que nous venons de la définir, que l’on pourrait qualifier d’institutionnelle, comporte un certain nombre de gestes de réanimation qui peuvent devoir être réalisés par des médecins non spécialisés, voire par des individus qui ne sont pas médecins, dans certaines situations d’urgence. Deux exemples suffiront à la compréhension.
Lors d’un accouchement dans une maternité de niveau 1, censée ne prendre en charge que les accouchements les moins risqués, il est possible que l’équipe soit confrontée à une mort apparente du nouveau-né, qui nécessitera des mesures urgentissimes de réanimation néo-natale, comme l’intubation du nouveau-né. Ces gestes seront effectués par le personnel disponible immédiatement, à savoir la sage-femme et l’anesthésiste. Ce n’est que secondairement que l’enfant, s’il a survécu, sera transféré dans un service de réanimation néo-natale.
Mais il est des circonstances où aucun médecin n’est disponible, par exemple lors d’un arrêt cardiaque sur la chaussée. Si, par chance, se trouve à proximité une personne qui a bénéficié d’une formation au secourisme, l’individu en arrêt cardio-respiratoire pourra être sauvé par la pratique du massage cardiaque externe (MCE). Je connais personnellement un anesthésiste qui a fait un arrêt cardiaque dans la rue, au moment précis où passait par là un médecin qui le connaissait. Il est toujours en vie, sans séquelle.
Le secourisme fait l’objet d’un article de cette encyclopédie.

Définition de la mort cérébrale

Sur un plan éthique et juridique, les techniques de réanimation ont permis de redéfinir la mort non pas comme le moment où se produit l’arrêt cardio-circulatoire irréversible, mais comme un processus complexe dans lequel est privilégiée la mort cérébrale. Une fois celle-ci constatée de manière indiscutable, il est possible de prélever les organes vitaux du donneur en vue de les transplanter à un receveur. Ce flou juridique initial concernant la définition de la mort explique que la première transplantation cardiaque ait été effectuée en Afrique du Sud et non pas aux États-Unis, par le Pr Barnard, pourtant formé aux  États-Unis, et qui a profité du fait que la définition de la mort était plus « souple » dans le pays  où travaillait ce pionnier de la transplantation cardiaque.

Limitation et arrêt des traitements en réanimation

Dans les services de réanimation ainsi que dans les unités de soins intensifs ou même de surveillance continue, il arrive malheureusement assez souvent que l’on soit contraint d’envisager d’arrêter les traitements qui maintiennent le patient en survie, avec la conséquence possible d’avancer la date du décès du patient. Cette décision médicale est toujours difficile à prendre et à faire accepter par l’entourage d’un patient pour lequel on n’a pratiquement plus d’espoir d’amélioration. Elle s’inscrit dans la lutte contre l’obstination déraisonnable (anciennement appelée acharnement thérapeutique), telle qu’elle est préconisée par le législateur, notamment au travers de la loi dite « Clayes-Leonetti » de 2016.

Article publié le 27 août 2018

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