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Endoprothèse / Stent

Qu’il s’agisse d’une endoprothèse ou d’un stent (un ressort), le but est le même : assurer la perméabilité d’une structure tubulaire sténosée.


En fait, un stent n’est rien d’autre qu’une endoprothèse, mais, par convention tacite, on a tendance à réserver l’usage du terme de stent pour les prothèses qui servent à maintenir la perméabilité d’une artère après angioplastie, et celui d’endoprothèse dans les autres situations.


Prothèse et endoprothèse

A l’origine, une prothèse est un appareillage  destiné à suppléer un organe défaillant ou à le remplacer : prothèse de membre après amputation, prothèse auditive pour pallier la diminution de l’acuité auditive. Bien qu’on ne les désigne pas comme cela, les lunettes de vue sont des prothèses visuelles. Ce type de prothèse est externe et amovible.

Deux petites remarques grammaticales : le verbe suppléer peut être, selon le sens qu'on lui donne, transitif direct (suppléer quelqu’un ou quelque chose) ou transitif indirect (suppléer à quelque chose, mais jamais à quelqu’un) ; de même on pallie quelque chose, mais pas à quelque chose.

Une prothèse sert également à remplacer une articulation détruite par l’arthrose : arthroplastie de hanche ou de genou. La prothèse est alors interne et inamovible.

Les dispositifs médicaux implantés dans une paroi abdominale affaiblie par une hernie ou une éventration sont également des prothèses, bien que les patients ne les appellent pas ainsi ; on les entend en général parler de plaque, de filet, de voile, de grillage etc. Là encore, la prothèse est interne et inamovible, mais il ne s’agit pas d’une endoprothèse.

Quand un segment d’artère pathologique doit être réséqué, on le remplace par une prothèse artérielle, qui n’est pas non plus une endoprothèse.

Une endoprothèse est un dispositif médical implanté à l’intérieur d’un organe creux sténosé (rétréci) par un processus pathologique, pour assurer sa perméabilité, de manière temporaire ou définitive. Ce type de prothèse est extirpable, soit parce qu’elle n’est plus nécessaire, soit parce qu’il faut la changer car elle n’est plus efficace.

Schématiquement, quatre spécialités sont concernées par la pose d’une endoprothèse : l’hépato-gastro-entérologie, l’urologie, la cardiologie et la chirurgie vasculaire. On parle alors de discipline interventionnelle : cardiologie interventionnelle, gastro-entérologie interventionnelle ; pour les endoprothèses vasculaires, le terme retenu est celui de chirurgie endovasculaire.

Endoprothèse biliaire, digestive et urétérale

En hépato-gastro-entérologie, il existe deux catégories d’organes concernés par la pose d’une endoprothèse : les voies biliaires et le tube digestif.

Les voies biliaires désignent l’ensemble constitué par les voies biliaires intra-hépatiques (canaux hépatiques droit et gauche et leurs ramifications), et la voie biliaire principale (canal hépatique commun et canal cholédoque), avec la voie biliaire accessoire (la vésicule biliaire) branchée en dérivation sur la voie biliaire principale. Les voies biliaires servent à transporter la bile sécrétée en permanence par le foie vers le duodénum, où elle est utilisée pour la digestion des graisses ; entre les repas, la bile est stockée dans la vésicule.

C’est essentiellement la voie biliaire principale qui peut être atteinte par un processus sténosant, de nature lithiasique (calcul) ou tumorale (tumeur de la voie biliaire elle-même ou compression par une tumeur pancréatique).

L’accès à la voie biliaire sténosée se fait par endoscopie rétrograde (dans le sens contraire de l’écoulement de la bile, donc de bas en haut). Après confirmation du diagnostic par une écho-endoscopie (endoscopie interne), un gastroscope spécial permet d’aborder la voie biliaire principale par sa terminaison intra-duodénale au niveau du sphincter d’Oddi, qui est sectionné dans un premier temps : c’est la sphinctérotomie endoscopique, qui va permettre la mise en place de la prothèse.

Selon les cas, cette prothèse sera temporaire ou définitive. Dans ce dernier cas, elle sera changée régulièrement car elle aura tendance à se boucher.

L’autre champ d’action des endoprothèses digestives, c’est le tube digestif, succession d’organes creux qui commence à la bouche et se termine à l’anus.

Au niveau du tube digestif, une sténose est provoquée le plus souvent par la présence d’une tumeur ; moins fréquemment, il s’agit d’une sténose anastomotique après exérèse d’un segment du tube digestif : sténose d’une anastomose colorectale après colectomie gauche par exemple.

Les sténoses anastomotiques sont traitées prioritairement par dilatation endoscopique ; une endoprothèse temporaire peut être mise en place pour éviter la récidive (la resténose).

Les sténoses tumorales sont traitées en priorité par l’exérèse de l’organe malade, qui n’est cependant pas toujours possible, soit que la tumeur soit inextirpable, soit que le patient soit inopérable. Dans ces situations palliatives, une endoprothèse permet d’assurer la perméabilité de l’organe.

On peut ainsi mettre en place des endoprothèses, temporaires ou définitives, dans l’œsophage, le duodénum, le colon. Contrairement aux endoprothèses biliaires, les endoprothèses digestives sont fréquemment appelées stents, surtout si leur pose s’est faite après une dilatation.

La pose d’une endoprothèse biliaire est un acte technique difficile, qui nécessite un matériel sophistiqué dont tous les gastro-entérologues ne sont pas équipés. C’est donc un geste d’hyperspécialisation.

En urologie, on est fréquemment obligé, pour permettre l’écoulement des urines quand l’uretère (le canal qui relie le rein à la vessie) est obstrué par un calcul, de court-circuiter l’obstacle en mettant en place, lors d’une cystoscopie, une endoprothèse urétérale que l’on appelle sonde double J, ou sonde JJ, ainsi appelé à cause de sa forme (une extrémité en  J dans le bassinet rénal, un autre J dans la vessie). Ces endoprothèses urétérales sont en règle générale destinées à un usage temporaire.

La pose d’une endoprothèse urétérale est un des gestes de base de l’urologie.

Endoprothèse (stent) aortique et iliaque

Une endoprothèse aortique sert avant tout à traiter, par voie endovasculaire, un anévrisme de l’aorte ou une dissection aortique. Il s’agit d’un stent (ressort métallique) qui peut être utilisé tel quel : on parle alors de stent non couvert ; le stent peut aussi être recouvert d’un matériau synthétique destiné à le rendre imperméable : stent couvert, qui traite en même temps la fuite sanguine.

L’anévrisme traité par une endoprothèse couverte est dit exclu.

Selon la lésion à traiter, l’endoprothèse sera soit un simple tube, soit une « culotte », avec un jambage pour chacune des deux artères iliaques : endoprothèse aorto-iliaque.

Angioplastie (percutanée)

L’angioplastie consiste, comme son nom l’indique, à réaliser une plastie (une dilatation) d’une artère sténosée (rétrécie) ou occluse. Elle s’effectue en règle générale par voie percutanée (à travers la peau), en ponctionnant le système artériel à distance, au niveau d’une artère fémorale (membre inférieur) ou radiale (membre supérieur). L’angioplastie est donc percutanée, sans abord chirurgical du vaisseau malade.

La dilatation de l’artère est réalisée à l’aide d’un ballonnet gonflable à usage unique. Une fois la plastie réalisée, on met en général en place un stent métallique destiné à garder l’artère perméable (cf. infra).

Les artères les plus concernées par l’angioplastie sont, avant tout les artères coronaires (les artères du cœur), mais aussi les artères rénales, les carotides ou encore les artères des membres inférieurs.

L’angioplastie des coronaires est habituellement réalisée par des cardiologues interventionnels, celle des autres localisations par des chirurgiens vasculaires rompus à la pratique de la chirurgie endovasculaire.

Stent vasculaire

Un stent vasculaire est une endoprothèse le plus souvent métallique et maillée, de forme tubulaire.

Stent est un ancien terme anglais désignant un support. En français médical on utilise habituellement le terme anglais, mais, si l’on cherche un équivalent dans notre langue, on a le choix entre ressort  le plus utilisé car facilement compréhensible, et tuteur vasculaire, moins fréquemment employé.

Le stent est posé dans la foulée de l’angioplastie, pour maintenir le résultat de celle-ci. Sa paroi va être progressivement colonisée par les cellules de la paroi artérielle. Si ce phénomène est excessif, il va aboutir à la création d’un nouveau rétrécissement, phénomène appelé resténose. 

Pour limiter l’apparition de ce phénomène, on a développé des stents dits actifs, par opposition aux stents nus. 

Stent nu vs stent actif

Le stent actif (ou pharmaco-actif) est recouvert d’une substance médicamenteuse antiproliférative qui vise à diminuer le risque de sténose mais retarde l’endothélialisation, phénomène source de thrombose, responsable d’une mortalité accrue par infarctus pour les stents actifs coronariens.

Le patient à qui l’on a posé un stent doit donc être impérativement placé sous un traitement antiagrégant plaquettaire en bithérapie (aspirine associée à un antiagrégant spécifique comme le clopidogrel), pour une durée de six semaines en cas de stent nu, et d’un an pour un stent actif. Tout arrêt de ce traitement avant un an expose au risque de thrombose.

De ce fait, si une intervention chirurgicale, quelle qu’elle soit, s’avère nécessaire dans le délai d’un an, une réflexion pluridisciplinaire entre anesthésiste, cardiologue et chirurgien est indispensable pour évaluer la balance risque hémorragique/risque thrombotique.

Article publié le 20 juin 2016

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