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Athéromatose / Athérome / Athérosclérose

Athérome, athéromatose et athérosclérose sont trois synonymes qui désignent un processus pathologique très fréquent susceptible de toucher toutes les artères, notamment celles du cœur et du cerveau.


Les maladies cardio-vasculaires sont un problème majeur de santé publique, en rapport avec des facteurs de risque bien connus, responsables d’un grand nombre de problèmes sanitaires, et de décès, et pas seulement du fait de leurs conséquences vasculaires. On pense notamment au tabagisme.


Quelques brèves notions d’anatomie vasculaire

La paroi des artères est constituée de trois couches concentriques. Ce sont, de l’extérieur vers l’intérieur, l’adventice, la média, qui est formée de fibres musculaires lisses, et l’intima, ou endothélium, qui ne comporte qu’une seule couche cellulaire.
La média des artères de moyen calibre peut être touchée par un processus pathologique appelé médiacalcose ou médiacalcinose. 
C’est l’intima qui est au contact du sang, et c’est à son niveau que se développe le phénomène d’athérome, qui touche essentiellement les artères de gros et de moyen calibre, notamment au niveau des bifurcations.

Athérome et athéromatose

L’athérome est un phénomène à la fois physiologique, correspondant au vieillissement de la paroi artérielle, et surtout pathologique, quand il se développe précocement et de manière exagérée.
La plaque d’athérome se développe progressivement au niveau de l’intima. Elle est constituée en grande partie de calcium, mais aussi de lipides, dont le cholestérol, de fibrinogène, de plaquettes… D’ailleurs, l’étymologie du terme athérome indique bien cette richesse constitutive, puisque le mot grec athêra signifie bouillie.
Le développement progressif et continu de la plaque entraîne une obstruction lente du calibre artériel, source d’ischémie chronique. Des phénomènes aigus peuvent survenir, soit par détachement d’un fragment de la plaque, responsable d’une embolie distale, soit par constitution d’une thrombose au niveau de la plaque. Ces phénomènes surajoutés sont responsables des complications ischémiques aiguës.

Si l’on est puriste, on réservera le terme d’athérome à la lésion de l’intima, et celui d’athéromatose à la maladie qui comporte des plaques d’athérome. Mais, en pratique, les deux mots sont synonymes.

Athérosclérose, artériosclérose et artériopathie

D’une manière générale, le terme sclérose désigne la dégénérescence fibreuse d’un tissu ou d’un organe. Le vieillissement physiologique des artères peut donc être qualifié d’artériosclérose, et le terme athérosclérose est réservé à la présence de l’athérome au sein de cette sclérose. Mais, pour certains, l’artériosclérose toucherait prioritairement les vaisseaux de petit calibre, les artérioles, et l’athérosclérose ceux de calibre plus important.
Quant au terme artériopathie, il est beaucoup plus général, et signifie simplement qu’on est en présence d’une maladie vasculaire. Les affections qui obstruent les vaisseaux, comme l’athérosclérose, sont souvent qualifiées d’artériopathie chronique oblitérante, dénomination consacrée pour la localisation aux artères des membres inférieurs.

L’ischémie, conséquence des lésions artérielles

Toutes ces lésions endovasculaires sont responsables d’une diminution de la vascularisation d’aval, et donc d’une ischémie tissulaire dans le territoire concerné.
L’obstruction artérielle est responsable d’une ischémie chronique, qui se manifeste lors de l’effort, qui est censé s’accompagner d’un flux artériel accru. Cela donne des manifestations intermittentes et réversibles comme l’angine de poitrine, l’angor abdominal, la claudication intermittente ou encore l’accident ischémique transitoire (AIT).
L’occlusion artérielle, quant à elle, va entraîner une ischémie aiguë dont les conséquences seront beaucoup plus graves, et définitives en l’absence de prise en charge urgente de l’accident ischémique. Si l’on garde les mêmes territoires, cela donne l’infarctus du myocarde, l’infarctus mésentérique, l’ischémie aiguë d’un membre inférieur ou l’accident vasculaire cérébral (AVC).

Territoires concernés par l’athérome

A peu près toutes les artères peuvent être concernées par le phénomène d’athérosclérose, mais les secteurs les plus touchés numériquement sont les artères carotides, les artères coronaires et les artères des membres inférieurs ; à un moindre degré, les artères digestives (notamment la mésentérique supérieure, qui vascularise l’intestin grêle) et les artères rénales, avec un risque d’insuffisance rénale.
L’athérome des artères carotides a des conséquences cérébrales (AIT et AVC), et un facteur de risque principal, l’HTA.
L’athérome des artères coronaires (coronaropathie) a des conséquences myocardiques (angor et infarctus), et l’hypercholestérolémie comme principal facteur de risque.
Quant à l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, elle se traduit par des troubles trophiques cutanés et des accidents ischémiques aigus responsables d’amputation. Le facteur de risque principal est ici le tabac. Le diabète, quant à lui, donne plutôt des lésions artérielles distales.

Facteurs de risque communs

Les facteurs de risque cardiovasculaires peuvent être regroupé en deux catégories, selon que l’on peut, ou non, agir sur eux.
Parmi les facteurs de risque non modifiables, citons l’âge (mais les lésions peuvent commencer dès l’âge de 20 ans) ; le sexe masculin (les maladies cardiovasculaires sont plus fréquentes chez l’homme, mais le traitement hormonal substitutif de la ménopause ne protège pas les femmes, bien au contraire) ; l’hérédité, via l’hypercholestérolémie familiale (hétérozygote ou homozygote, beaucoup plus rare).
Les facteurs modifiables (ceux sur lesquels on peut agir) sont, en premier lieu le tabagisme, mais aussi l’HTA, le diabète et l’obésité. Le tabagisme est responsable d’une mortalité importante par cancer du poumon, mais aussi par ses effets néfastes sur les artères.
Quant au cholestérol, tout dépend de son type : un taux élevé de LDL (lipoprotéines de basse densité), appelé communément et de manière incorrecte « mauvais cholestérol » favoriserait la maladie ; de même, un faible taux de HDL (lipoprotéines de haute densité), ou « bon cholestérol » (même remarque sémantique que pour le mauvais cholestérol) serait un facteur péjoratif. Le « bon cholestérol » peut être augmenté par l’exercice physique et la consommation modérée de vin, chère à notre Louis Pasteur national.
Les facteurs de risque modifiables sont en général plus ou moins associés chez un même individu.

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