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Choléra / Peste

Le choléra et la peste sont associés dans l’expression populaire « avoir à choisir entre la peste et le choléra », autrement dit entre deux options  aussi déplaisantes l’une que l’autre.


Le choléra et la peste sont deux maladies infectieuses très graves, mais heureusement actuellement curables.


La peste noire : une histoire attristante

Au Moyen Âge le mot peste désignait peu ou prou toutes les épidémies responsables d’une forte létalité (mortalité chez les sujets atteints), et il est plus que vraisemblable que la plupart de ces pestes n’en furent pas. Cette confusion vient de l’étymologie latine : pestis, en effet, signifie maladie contagieuse. On peut raisonnablement penser que, dans l’histoire de l’humanité, la plus grande tueuse en série ne fut pas la peste, mais la variole.

Cela dit, il faut dire quelques mots de la grande épidémie de peste survenue de 1347 à 1352, la « peste noire », de sinistre mémoire,  qui tua de 25 à 50% de la population européenne. En France, elle fut responsable de 7 millions de morts sur une population de 17 millions d’habitants, soit une mortalité de 41%.

Tout commença en 1346 en Crimée par le siège d’un comptoir commercial génois du nom de Caffa par les Tatars de la Horde d’Or. La peste, alors endémique en Asie Centrale et en Chine, se déclara à Caffa, et prit d’autant plus d’ampleur que les assaillants catapultaient sur les assiégés les cadavres de malades décédés de la peste, inventant au passage la première guerre bactériologique connue.

Un navire génois réussit à s’échapper de Caffa, et débarqua ses marchandises à Messine, puis à Gênes, et enfin à Marseille. Avec les marchandises  débarquèrent également les gros rats asiatiques munis de leurs puces porteuses du bacille de la peste. Ces rats noirs prirent d’autant plus facilement le dessus sur les rats gris autochtones que les chats avaient été massacrés sur ordre de l’Inquisition, qui les jugeait maléfiques. Sans l’obscurantisme religieux de cette époque, les chats auraient peut-être permis de juguler l’épidémie en tuant un maximum de rats. L’obscurantisme religieux n’a malheureusement pas disparu, et fait de nouveaux ravages…

Quelques épisodes historiques en rapport avec la peste

L’hôpital Saint-Louis de Paris fut construit de 1607 à 1612 par le bon roi Henri IV pour isoler les pestiférés, puisqu’il y en avait encore. A cette époque, le quartier de Montfaucon où l’hôpital avait été bâti  était situé « hors les murs ».On donna à ce nouvel hôpital, qui existe toujours, le nom du vénéré roi Saint Louis, car on pensait, à tort, qu’il était mort de la peste au siège de Tunis en 1270. La cause de sa mort fut certes une épidémie, non pas de peste, mais de dysenterie ou de typhus. 

Un autre épisode historique très célèbre concerne Bonaparte, qui fut confronté à la peste en 1799 au siège de Jaffa, en Syrie. Il redonna le moral à ses troupes en touchant les bubons de soldats de son armée frappés par la peste. Cet acte de bravoure  un peu inconscient fut magnifié par un tableau très célèbre d’Antoine-Jean Gros, commandé en 1804 par Bonaparte devenu entre temps Napoléon 1er.

La peste dans la littérature

On peut citer ici deux textes très connus, du moins des lecteurs français, la fable de La Fontaine Les animaux malades de la peste (Un mal qui répand la terreur…), et le roman de Camus intitulé sobrement La peste, publié en 1947. Camus s’inspira de deux épidémies de peste survenues, l’une à Alger en 1944 et l’autre à Oran, où il situe l’action de son roman, en 1945.

Molière, dans son Avare, fait dire au valet La Flèche, répondant à son maître Harpagon : La peste soit de l’avarice et des avaricieux.

La peste humaine : agent, réservoir et vecteur

Après cet intermède  historico-littéraire, venons-en à des considérations plus médicales. La peste est une zoonose, c’est-à-dire une maladie commune à l’homme et à certaines espèces animales. La peste est une maladie bactérienne provoquée par un bacille appelé Yersinia pestis, en l’honneur d’Alexandre Yersin, bactériologiste de l’Institut Pasteur, qui le découvrit en 1894.

L’espèce-réservoir est le rat noir en zone tropicale et le rat gris en Europe. On rappelle qu’une espèce-réservoir est une espèce animale dans l’organisme de laquelle un agent pathogène, quel qu’il soit (bactérie, virus, nématode parasite, prion pathogène…) prolifère de manière prépondérante (la chauve-souris pour le virus de la rage par exemple).

Le vecteur de la maladie est la puce du rat. Quand un humain est touché par une puce de rat (par exemple en manipulant un rat mort), il contracte la maladie. La puce de l’homme prend alors le relais pour la transmission interhumaine. La puce infectée le reste toute sa vie, et transmet la maladie soit par piqûre, soit par ses déjections.

Il existe, à côté de Yersinia pestis, deux autres bactéries pathogènes, Yersinia enterolitica et Yersinia pseudotuberculosis. Les maladies provoquées par ces trois types de bactéries appartiennent au groupe des yersinioses.

Trois formes cliniques de la peste

Sur le plan clinique, la peste se manifeste sous trois aspects différends, ce que l’on appelle des formes cliniques : la peste bubonique, la peste septicémique et la peste pneumonique ou pulmonaire, formes qui peuvent parfois se succéder dans le temps. La peste bubonique est la plus fréquente des trois. Elle doit son nom à la présence de bubons, terme qui n’a plus cours dans le vocabulaire médical, et qui désignait des adénopathies (des ganglions augmentés de volume), essentiellement inguinales et crurales. La forme septicémique, qui est en général une complication de la forme bubonique, est nettement plus létale. Quant à la forme pulmonaire, elle est extrêmement contagieuse.

Evolution de la peste

Sans traitement moderne et adapté, la peste évolue vers le décès par septicémie dans 60% des cas, les formes septicémiques et pulmonaires étant pratiquement toujours létales.

La découverte du bacille de Yersin a permis de disposer, avant l’ère des antibiotiques, de traitements spécifiques comme la sérothérapie ou la phagothérapie. Il existe également un vaccin, qui est réservé aux personnes à très haut risque, comme les militaires en opération dans des zones d’endémie.

Le traitement actuel repose sur l’antibiothérapie, à l’exclusion des bêta-lactamines (les dérivés de la pénicilline) auxquelles le germe est spontanément résistant.

La peste est considérée actuellement par l’OMS comme une maladie réémergente, liée à la pauvreté. C’est donc en Afrique, et notamment à Madagascar, que l’on observe les cas les plus fréquents. Les cas qui surviendraient en France doivent faire l’objet d’une déclaration obligatoire.

Les « pestes » animales

Yersinia pestis peut être responsable de pneumopathies chez certains petits mammifères et animaux de compagnie, mais il ne s’agit pas de la peste.

Certaines épizooties à forte morbidité sont qualifiées de peste, sans que Y. pestis y soit pour quelque chose : peste aviaire, peste du canard ou du porc.

Le choléra : le germe en cause

Si la peste a fait de très nombreuses victimes dans l’histoire de l’humanité, le choléra s’est substitué à elle dans le rôle de tueur en série. Contrairement à la peste qui est une zoonose, le choléra est une maladie exclusivement humaine.

Le choléra est causé par une bactérie en forme de virgule, Vibrio cholerae (bacille virgule). Il fut découvert en deux temps, d’abord par l’Italien Filippo Pacini, en 1854, puis par l’Allemand Robert Koch, celui-là même qui découvrit le bacille de la tuberculose, à qui l’on a donné son nom.

Le choléra : présentation de la maladie

Le choléra, autrefois appelé « trousse-galant » (qui enlevait le galant, autrement dit le jeune homme) est une toxi-infection entérique épidémique très contagieuse.

Chaque mot de cette définition compte : une toxi-infection est une maladie infectieuse dans laquelle intervient une toxine produite par le germe responsable, comme c’est le cas pour le tétanos, le botulisme ou la diphtérie (notons en passant que c’est le même Alexandre Yersin qui découvrit la toxine diphtérique en 1888, avec son collègue Emile Roux). C’est une maladie entérique (intestinale) car le V. cholerae reste attaché à la muqueuse intestinale ; c’est sa toxine qui est responsable du syndrome dysentérique caractérisé par une diarrhée profuse qui va rapidement provoquer une déshydratation avec acidose métabolique mortelle. Enfin c’est une maladie endémique responsable d’épidémies de grande envergure du fait de la grande contagiosité, liée au mode de contamination orale d’origine fécale (contamination oro-fécale) : quand les conditions d’hygiène sont défectueuses, les selles infectées par le germe contaminent l’eau potable et les aliments. Ce phénomène est aggravé par le fait qu’il existe de nombreux porteurs sains de la bactérie.

Le grand infectiologue et spécialiste de médecine tropicale Marc Gentilini résume le tableau clinique du choléra d’une phrase saisissante : « Le cholérique ressemble en moins de 24 heures au déporté quittant un camp de famine ».

Evolution individuelle du choléra

Sur le plan individuel, il convient de confirmer le diagnostic, principalement par coproculture (culture de selles), et de mettre en route une réhydratation immédiate et intense. Les antibiotiques ne sont pas indispensables à la guérison. La prise en charge est facile et efficace (létalité inférieure à 2%) lorsque l’on a affaire à quelques cas en milieu hospitalier moderne ; elle peut être très complexe, pour des raisons logistiques, lorsque les cas sont très nombreux simultanément. Quand les moyens médicaux manquent (choléra dit « de brousse »), la létalité peut être considérable, de l’ordre de 70%.

La prévention individuelle passe par des mesures drastiques d’hygiène dans les pays ne disposant pas d’un système correct de traitement des eaux. Il existe des vaccins, qui ne sont obligatoires dans aucun pays, contrairement au vaccin contre la fièvre jaune.

Epidémiologie du choléra

Sur le plan épidémiologique, le choléra est endémique dans le nombreux pays ne disposant pas d’un système efficace d’assainissement des eaux. Les épidémies peuvent être provoquées par des catastrophes naturelles (tremblement de terre en Haïti), les conflits armés, les déplacements de population. Le réchauffement climatique pourrait aggraver les choses.

Cinq pays concentrent 85% des cas recensés : Afghanistan, Ghana, Haïti, Nigeria, République démocratique du Congo.

L’OMS (Organisation mondiale de la santé) estime l’incidence du choléra entre 1,3 millions et 4 millions de cas annuels dans le monde, et sa mortalité entre 21000 et 143000 décès par an.

La première description du choléra remonte à 1503 ; elle est due à un officier du navigateur portugais Vasco de Gama. Elle aurait été responsable de 20000 morts à Calicut, en Inde.

Au départ limité à l’Asie, le choléra a été responsable de sept pandémies depuis le XIXème siècle : la première de 1817 à 1825, la septième toujours en cours depuis 1961, avec des pics épidémiques comme à Kaboul en 2005 ou Haïti en 2010.

Cholérique

L’adjectif cholérique désigne ce qui est en rapport avec le choléra. En revanche, tous les mots construits sur la racine « cholé » ont à voir avec la bile : cholécystite, cholédoque, cholérèse, choléstase, etc.

Article publié le 8 août 2016

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