Administration

En matière sanitaire, on peut administrer la santé, un établissement de santé, ou un médicament. Vaste programme !

Les médicaments possèdent des voies d’administration destinées à obtenir l’effet le plus bénéfique ; la santé et les établissements de santé sont gérés en essayant de réaliser la quadrature du cercle, à savoir  associer performance sanitaire et équilibre budgétaire. 

Les différentes voies d’administration d’un médicament

Après la phase de dispensation,  le médicament parvient au patient à qui il a été prescrit. Il convient alors de l’administrer, avec deux grandes options : soit le patient, parfaitement autonome à son domicile, le prend tout seul (il se l’administre lui-même), soit il a besoin du secours d’un(e) auxiliaire médical(e) pour cette administration.

On distingue les médicaments à usage local et les médicaments systémiques, qui agissent au niveau tissulaire après passage sanguin et transformation en substance active.

Il existe en fait trois voies d’administration des médicaments : la voie cutanéomuqueuse, seule utilisée pour les médicaments à usage local, mais aussi pour de nombreux traitements systémiques (médicaments utilisés en patchs par exemple) ; la voie entérale (intestinale), et le médicament transite par le tube digestif avant que sa forme active n’arrive dans la circulation pour y produire ses effets au niveau tissulaire ; et la voie parentérale (court-circuitant l’intestin), auquel cas le médicament est administré soit directement au niveau de son site d’action, soit, le plus souvent, dans la circulation sanguine, en général par voie veineuse.

Administration cutanéomuqueuse des médicaments

Dans l’administration cutanéomuqueuse, l’absorption du produit se fait par la peau, les muqueuses ou les membranes. Les médicaments qui peuvent s’administrer de cette façon se présentent sous les formes galéniques suivantes : cataplasmes, crèmes, collyres, émulsions, gels, gouttes, implants, lotions, onguents, ovules, patchs, pommades ou sprays, etc.

L’absorption par la peau s’obtient de deux façons : soit par l’épiderme (crèmes, lotions, etc.) : c’est la voie cutanée ; soit à travers le derme (patch) : on parle de voie transdermique. On peut y adjoindre les implants hormonaux (en particulier contraceptifs) glissés dans l’hypoderme par une minuscule incision.

L’absorption par les muqueuses est obtenue grâce aux modalités suivantes : voie auriculaire (l’oreille), nasale, oculaire, voie pulmonaire (les produits sont utilisés en inhalation ou en instillation et sont absorbés par la muqueuse des voies respiratoires), voie vaginale ou intra-utérine (dispositif intra-utérin ou DIU).

L’absorption par les membranes concerne essentiellement les instillations intra-vésicales, notamment l’immunothérapie des tumeurs vésicales par le BCG.

Administration par voie entérale

C’est de loin le mode le plus répandu d’administration des médicaments, notamment la voie orale (PO pour per os).

Les différentes voies possibles pour qu’un médicament atteigne le tube digestif, à l’une ou l’autre de ses extrémités, sont les suivantes : sublinguale (médicaments à laisser fondre sous la langue) ; orale (avec les innombrables formes galéniques des médicaments avalables, solides ou liquides) ; rectale (lavements et suppositoires) ; ou encore par le biais d’une sonde d’alimentation (sonde nasogastrique, sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie).

L’absorption du médicament se fait au niveau des muqueuses digestives.

Administration par voie parentérale

L’adjectif parentéral, qui s’oppose à entéral, signifie que le médicament administré ne transite pas par l’intestin. Il pénètre dans l’organisme par une effraction (en général cutanée), réalisée grâce à une aiguille dont les caractéristiques dépendent du mode d’administration choisi.

La voie parentérale est utilisée essentiellement pour des médicaments à usage systémique, mais peut l’être aussi pour des traitements à usage local (infiltration articulaire ou anesthésie cutanée) ou locorégional (anesthésie locorégionale).

Le nom de la voie d’administration fait référence à l’endroit de l’organisme dans lequel le médicament est introduit.

Les principales  options sont les suivantes :

• La peau : injection intradermique (dans le derme) ou sous-cutanée (dans l’hypoderme, comme pour les injections d’anticoagulants).
• Les muscles : intramusculaire (IM) et intracardiaque (modalité exceptionnelle).
• Le système vasculaire : intraveineux (IV) ou intra-artériel (IA). La voie veineuse est de loin la plus utilisée de toutes, soit directement (intraveineuse directe, IVD), mais le plus souvent par l’intermédiaire d’un cathéter (un tuyau souple perforé à son extrémité distale) : c’est la célèbre perfusion. Ce cathéter peut être introduit dans une veine périphérique (voie veineuse périphérique, VVP), ou dans une grosse veine centrale, proche des cavités cardiaques (voie veineuse centrale ou VVC). Un cathéter central peut être relié à une chambre implantable située sous la peau, que l’on appelle souvent un «Port-a-Cath» (PAC), ce que l’on ne devrait pas faire car il s’agit d’un nom de marque.
• Les modalités d’administration au niveau du rachis méritent d’être précisées, car elles font l’objet de pas mal de confusions dans l’esprit des patients: en épidural pour l’anesthésie ou l’analgésie péridurales (celle que l’on utilise pour l’accouchement sans douleur) ; dans le liquide cérébrospinal (ex liquide céphalorachidien, LCR) pour la rachianesthésie. Péridurale et rachianesthésie sont les deux principales modalités d’anesthésie locorégionale par voie rachidienne, et elles sont souvent confondues, car le nom de la première est nettement plus connu que celui de la seconde. Les produits utilisés par ces deux voies d’administration ne passent pas dans la circulation sanguine, sinon ils entraîneraient une anesthésie générale.
• Il existe également d’autres modalités particulières, comme les injections intravitréales (dans le corps vitré de l’œil), les injections intra-articulaires, les injections intracaverneuses, dans les corps caverneux péniens.

Administration de la santé en France

Pour comprendre comment la santé est administrée en France, il faut préciser qu’il existe, selon le site officiel www.vie-publique.fr,  cinq catégories d’acteurs de notre système de santé :

1) Des offreurs de soins, qui gèrent l’offre de soins, et qui regroupent

• les professions médicales et pharmaceutiques ainsi que les auxiliaires médicaux ;
• les établissements de santé publics et privés ;
• les réseaux de santé pluridisciplinaires, comme les « maisons de santé » qui fleurissent un peu partout sur le territoire pour pallier la désertification médicale ;
• les structures de prévention (médecine scolaire et du travail, PMI, dépistage du cancer et d’autres affections chroniques.

2) Des producteurs de biens et services en santé, notamment l’industrie pharmaceutique, soumise à des logiques économiques de marché mondialisé.

3) Des institutions publiques

• qui organisent le système tant au niveau national (Ministère de la santé) que régional (Agence régionale de santé [ARS]) ou départemental (conseils départementaux dans le domaine de l’action sanitaire et sociale)
• qui conseillent ou aident à l’organisation (Haute Autorité de Santé [HAS] ; Institut national de veille sanitaire [InVS] ; Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux [ANAP]) ;
• qui orientent et contrôlent : orientation par le Parlement, à travers les lois de financement de la Sécurité sociale et la fixation de l’Objectif national de dépense de l’assurance maladie (ONDAM) ; contrôle par la Cour des Comptes et l’Inspection générale de Affaires sociales (IGAS).

4) Des financeurs

• les assurances maladies obligatoires : le Régime général d’assurance maladie, la Mutualité sociale agricole (MSA), le Régime social des indépendants (RSI), les différents régimes spéciaux comme le régime minier (CANSSM) ;
• les assurances maladies complémentaires : mutuelles, assurances privées, institutions de prévoyance ;
• les citoyens, de plus en plus sollicités.

5) Des bénéficiaires que sont les patients, autour desquels s’articule tout le système de santé.

Tout cela fait un système de santé particulièrement complexe et coûteux, dont l’efficience est difficile à évaluer. Il n’est pas inutile de rappeler que l’efficience est le résultat du rapport entre les résultats obtenus et les ressources mobilisées pour les obtenir. 

Administration d’un établissement de santé

Tous les établissements de santé, publics comme privés, ont à leur tête une équipe administrative dont les tâches sont nombreuses, mais dont la principale est de bien gérer le budget. Cette équipe est dirigée par un directeur, aidé dans sa fonction par des directeurs adjoints dont le nombre et les attributions dépendent de la taille de l’établissement. L’équipe administrative est habituellement logée dans des bureaux séparés des locaux d’hospitalisation, ces bureaux formant ce que l’on appelle communément l’administration (en fait le bâtiment administratif).

Le directeur a en charge le personnel soignant, avec le personnel d’encadrement qui sert de courroie de transmission.

Quant aux rapports de l’administration avec les médecins, ils sont différents dans le public et le privé. Dans une clinique privée, les médecins sont des libéraux, et leurs rapports avec l’établissement sont régis par un contrat d’exercice, sans lien de subordination, selon l’expression consacrée. A l’hôpital public, les médecins sont salariés de l’établissement, mais ne font pas partie de la fonction publique hospitalière. Ce ne sont donc pas des fonctionnaires.

Les questions touchant les médecins (recrutement, mutations, etc.) sont réglées, au sein de l’administration,  par le service des « affaires médicales ». En revanche, les carrières des praticiens hospitaliers sont gérées au niveau national par un organisme centralisé, le CNG (Centre national de gestion).

Le partage du pouvoir entre l’administration et le corps médical change régulièrement au fil des différentes  lois d’orientation qui décrivent le mode de gouvernance hospitalière pour les quelques années à venir : un peu plus de pouvoir de la direction, ou un peu plus de pouvoir médical, le balancier oscille régulièrement d’une position à l’autre selon le bon vouloir du législateur.

Et pour terminer, notons que le mot américain administration est ce que l’on appelle un faux ami, puisqu’il désigne l’exécutif des Etats-Unis ; ce que les journalistes français appellent « administration Trump » désigne en fait le gouvernement des Etats-Unis, l’équivalent de notre Conseil des ministres. Mais nous sortons du domaine médical.

Article publié le 24 octobre 2016