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Diagnostic d'une douleur abdominale aiguë 1ère partie

La douleur abdominale aiguë est un motif très fréquent de consultation en urgence, qui concerne aussi bien les médecins généralistes et urgentistes, que les chirurgiens, ou encore les pédiatres quand il s’agit d’un enfant.


Ce problème diagnostique quotidien dans la pratique d’un chirurgien est abordé ici sous l’angle chirurgical, car la question qui se pose toujours en pareil cas est la suivante : la douleur du patient est-elle due ou non à une affection nécessitant  une intervention chirurgicale plus ou moins urgente ? Toute erreur de diagnostic, tout retard dans la prise de décision seraient lourds de conséquences.
Dans cette première partie sont exposés les principes de la démarche diagnostique. Les résultats de cette enquête font l’objet d’un second article.


Quelques grands principes à rappeler

Tout d’abord, il faut préciser que la façon dont un médecin doit se comporter vis-à-vis du patient qu’il va prendre en charge a considérablement évolué ces dernières années. Le médecin, quelle que soit sa fonction, doit se présenter au patient si c’est leur première rencontre, en déclinant son nom et sa fonction. Simple question de courtoisie élémentaire, mais qui n’allait pas du tout de soi naguère. Ce qui est amusant, c’est que cette politesse qui peut sembler démodée dans notre société actuelle est en fait plutôt moderne, puisqu’assez récente. Ensuite, il est nécessaire, en toutes circonstances, d’obtenir le consentement du patient, même pour un simple examen abdominal, a fortiori pour un toucher rectal ou vaginal. Là encore, ce n’était pas du tout la règle il n’y a pas si longtemps que cela. On rappelle qu’en théorie un toucher vaginal non consenti est possiblement assimilable à un viol en cas de plainte de la patiente. Quant aux mineurs, le médecin doit les examiner en présence d’un adulte, d’abord pour se protéger lui-même d’éventuelles allégations de comportement déplacé, ensuite parce que ses propositions thérapeutiques doivent être validées par une personne dépositaire de l’autorité parentale. Le consentement d’un enfant doit si possible être obtenu, même si ce sont ses parents qui décident pour lui.
Deuxième grand principe à respecter d’autant plus qu’il a tendance à ne plus l’être par les jeunes médecins nourris à l’imagerie médicale, c’est la priorité de l’examen clinique (la fameuse « clinique ») sur les examens complémentaires. Cela ne veut pas dire que la clinique « prime » sur l’imagerie (encore que…), mais que l’examen clinique doit précéder l’imagerie, qui est demandée en fonction des orientations diagnostiques.
A titre personnel, je peux attester qu’à chaque fois qu’un médecin urgentiste  sollicite mon avis sur un abdomen douloureux, il me propose d’abord de me montrer les images du scanner. Ma réponse est toujours la même : je demande d’abord à examiner le patient, pour me faire ma propre opinion. Je note également que les patients ne comprennent pas toujours pourquoi le chirurgien tient à les examiner alors qu’il ont passé un scanner, censé régler le problème.
Cet attachement à la clinique peut faire « vieille école » aux yeux des jeunes médecins ou des patients, mais j’en assume totalement le risque.
Il faut veiller aussi à respecter les habitudes culturelles : par exemple, certains patients de confession musulmane refusent d’être examinés par un médecin de sexe féminin. Celle-ci ne doit ni insister ni se vexer, mais trouver un confrère de sexe masculin, ce qui ne pose jamais de problème en pratique.

La démarche clinique : caractériser la douleur du patient

L’examen d’un patient commence toujours par « l’inspection ». Avant que le patient ne se déshabille, il est nécessaire d’inspecter son visage, d’abord pour évaluer l’intensité de sa douleur  (grimaces, gémissements, mimiques, …),  puis pour rechercher d’éventuels signes de gravité (pâleur, respiration superficielle, teint grisâtre, yeux cernés…). La prise du pouls (tachycardie), de la tension artérielle (hypotension), de la température (fièvre), fait obligatoirement partie des premiers temps de l’examen, qui sont en général effectués par une infirmière dans un service d’urgence, avant que le médecin ne voie lui-même le patient.
Pendant que le médecin procède à cette inspection, il interroge son patient : c’est « l’interrogatoire ». Cette terminologie traditionnelle, à y regarder de près,  semble bien policière (inspection, interrogatoire…). La « garde à vue » peut commencer !
Avant toutes choses, il faut  faire préciser au patient le motif qui l’a amené à consulter. Dans le cas qui nous occupe, c’est la douleur abdominale. Les caractéristiques de celle-ci doivent être recherchées, si possible sans interrompre le patient (ce qui n’est pas toujours facile à faire quand il se noie dans des détails inutiles comme l’énumération exhaustive de tout ce qu’il a ingurgité les 24 dernières heures !).
Les caractéristiques de la douleur concernent :
• Le siège (à droite, à gauche, en haut, en bas, au milieu, en arrière, dans tout l’abdomen…). Certaines douleurs sont migratrices, par exemple épigastriques dans un premier temps, puis localisées à droite. L’irradiation de la douleur est également à prendre en considération (douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux, par exemple). Dans ce cas sont présentes en même temps la douleur et son irradiation.
• Le mode de début, brutal ou progressif. Dans le premier cas, le patient peut préciser l’heure d’apparition. Les douleurs apparaissant après un repas sont dites postprandiales. 
• Le mode évolutif : crescendo ou decrescendo ; fond douloureux permanent ; colique (épisodes très douloureux séparés par des intervalles libres dénués de douleur) ; douleur paroxystique (paroxysmes douloureux sur fond de douleur permanente)…
• Le type de douleur : crampe ; coup de poignard ; douleur lancinante…
• Facteurs influençant la douleur, comme une position antalgique.
Toutes ces données sont exprimées par le patient avec son vocabulaire personnel, et doivent être transcrites en langage médical.
L’interrogatoire se poursuit avec la recherche d’autres symptômes digestifs (nausées et/ou vomissements, diarrhée ou constipation, arrêt des matières et des gaz…). Chez la femme en âge de procréer, on posera avec tact (spécialement s’il s’agit d’une jeune fille accompagnée de ses parents) des questions orientées (date des dernières règles, saignements, contraception, etc.). Enfin, on s’enquerra des antécédents personnels et familiaux du patient, et de ses éventuelles addictions (alcoolisme, tabagisme, cannabis…).
L’examen se poursuit, une fois le patient plus ou moins déshabillé (en respectant au mieux sa pudeur), par l’inspection abdominale : volume de l’abdomen (plat ou météorisé), présence de cicatrice(s), masse ou hernie visible…

La démarche clinique : l’examen de l’abdomen

L’examen de l’abdomen est le temps clé de la démarche diagnostique. Il doit suivre un certain nombre de principes. Le médecin veillera à ne pas palper l’abdomen avec des mains froides. Il n’oubliera pas  de se frotter les mains avec une solution hydro-alcoolique avant et après l’examen (mais ce précepte n’est malheureusement pas toujours suivi, loin de là). La palpation se fait avec les mains à plat, et non pas avec le bout des doigts. Elle commence toujours par une zone non douloureuse, pour « amadouer » l’abdomen du patient, avant de palper la zone douloureuse.
La palpation peut donner trois types de résultats, qui sont, par ordre de gravité croissante, la douleur provoquée (ou abdomen sensible), la défense et la contracture. Dans le premier cas, les mains de l’examinateur arrivent à déprimer l’abdomen, mais provoquent une douleur ; dans la défense, la paroi abdominale cherche à empêcher les mains de s’enfoncer ; et dans la contracture, dite aussi « ventre de bois », les mains n’arrivent absolument pas à déprimer la paroi abdominale. La contracture est donc une défense extrême. Ces signes peuvent s’accompagner d’une hyperesthésie cutanée : le simple contact des mains avec la peau abdominale suffit à entraîner une réaction. La défense  signe l’irritation péritonéale, et la contracture permet d’affirmer que cette irritation  est due à une péritonite. On comprend l’importance de ne pas parler de défense quand il ne s’agit que d’une simple douleur provoquée, car la signification n’est pas la même.
On n’oubliera pas la percussion, qui consiste à percuter les doigts d’une main posée à plat sur l’abdomen avec le médius et l’index de l’autre main. On identifie deux types de réponse, la sonorité (présence d’air, comme dans l’intestin) ou la matité. On peut ainsi suspecter un pneumopéritoine en cas de disparition de la matité hépatique (le foie, organe plein, est mat à la percussion), ou un épanchement déclive par l’existence d’une matité là où on attendrait une sonorité.
Il est un temps de l’examen abdominal qui est souvent oublié, c’est l’auscultation. On en profite pour rappeler que, contrairement à ce que pensent la plupart des gens, ausculter n’est pas synonyme d’examiner. L’auscultation, c’est l’écoute, à l’aide d’un stéthoscope, des bruits provoqués par le fonctionnement de certains organes, comme les bruits du cœur dans l’auscultation cardiaque. Un abdomen sain fait entendre à l’auscultation des bruits intestinaux, dont l’absence (« silence abdominal ») est un signe à noter.
La palpation des orifices herniaires est systématique, à la recherche d’une hernie étranglée. La hernie crurale, apanage quasi exclusif de la femme, peut être difficile à retrouver chez une patiente en surpoids.
L’examen se termine par les touchers pelviens, qui ne sont plus systématiques : toucher rectal (TR) et/ou toucher vaginal (TV). L’ampoule rectale est normalement vide, et ne se remplit de selles qu’avant l’exonération. Ce que l’on recherche grâce à ces touchers, c’est une douleur provoquée par le bout du doigt qui examine le cul de sac péritonéal inférieur (dit cul de sac de Douglas), point déclive de la cavité péritonéale. Le toucher vaginal recherche une pathologie spécifique de l’appareil génital féminin.
Il faut garder à l’esprit que ces touchers peuvent être mal vécus, notamment chez l’enfant, surtout si le praticien n’a pas suffisamment expliqué ce qu’il allait faire. À mon sens, il ne faut les réaliser que si l’on en attend une information importante. En matière d’appendicite de l’enfant, il est rare que le toucher rectal soit décisif, raison pour laquelle je pense que l’on peut s’en dispenser.

La démarche clinique : les examens complémentaires

Les examens complémentaires de base sont le bilan biologique et l’imagerie standard, à savoir l’échographie abdominale et/ou pelvienne et le scanner abdomino-pelvien, avec ou sans injection d’iode.
Sur le plan biologique, tout patient qui se présente dans un service d’Urgences a droit d’emblée à une prise de sang plus ou moins complète. Ce que l’on recherche en priorité, c’est la présence d’une anémie par déglobulisation ou d’un syndrome inflammatoire associant hyperleucocytose et augmentation de la CRP (Protéine C réactive, dans l’ordre donné par la langue anglaise) ; le dosage de la CRP est souvent couplé à celui de la procalcitonine (PCT), qui s’élève en cas d’infection bactérienne. Le dosage de la troponine sanguine permet d’éliminer un infarctus du myocarde à présentation abdominale. Une augmentation significative de la lipasémie traduit la présence d’une pancréatite aiguë. Chez une femme en âge de procréer, le dosage de la β-HCG est systématique, pour éliminer une grossesse, extra-utérine ou pas. En cas de suspicion de pathologie biliaire, un « bilan hépatique » est réalisé ; il comprend l’enzymologie hépatique et la bilirubinémie. Enfin, l’étude de la fonction rénale permet d’envisager ou de récuser un scanner « injecté » (injection intraveineuse d’un opacifiant iodé). L’ionogramme permet de rechercher des troubles métaboliques.
Les examens d’imagerie sont de trois types : d’abord le classique ASP (abdomen sans préparation), ensuite l’échographie abdomino-pelvienne et enfin le scanner abdomino-pelvien (tomodensitométrie), avec ou sans injection.
• L’ASP est d’un rendement diagnostique assez faible, en particulier en cas de syndrome appendiculaire chez l’enfant, où il ne devrait plus être demandé en raison de l’irradiation qu’il induit. Il permet de mettre en évidence un pneumopéritoine ou des signes d’occlusion.
• L’échographie présente de nombreux avantages : examen indolore et sans danger, facile  à mettre en œuvre. Parmi ses inconvénients, le fait qu’il s’agit d’un examen « opérateur-dépendant », puisque c’est le praticien réalisant l’échographie qui crée ses propres images, ce qui induit une part non négligeable de subjectivité, et aussi le fait que ses performances diminuent avec l’embonpoint du patient. Autre inconvénient, les ultrasons sont arrêtés par l’air, or l’intestin en contient une grande quantité. Une échographie bien menée nécessite de recourir à plusieurs types de sonde ; malgré cela, on estime qu’un radiologue qui s’en donne la peine ne voit l’appendice que dans la moitié des cas ; or il est impossible de conclure sur l’état d’un organe que l’on n’a pas vu.
• Le scanner abdomino-pelvien, parfois prolongé vers le thorax (scanner thoraco-abdomino-pelvien, ou TAP), est l’examen clé, d’autant qu’il est actuellement accessible à tous les services d’urgence, en ayant si besoin recours à la télémédecine. Selon l’indication, il peut être fait avec ou sans injection de produit de contraste. La présence d’une allergie à l’iode injectable ou d’une insuffisance rénale contre-indique l’injection. Le rendement diagnostique du scanner est excellent, notamment pour mettre en évidence un pneumopéritoine ou une occlusion, mais ses résultats sont parfois discordants avec la clinique. Un exemple, qui concerne l’appendice : le scanner mesure le diamètre de l’appendice, et suppose que celui-ci est enflammé si son calibre est supérieur à la normale ; or il peut s’agir d’un appendice volumineux mais sain, non inflammatoire.
Par ailleurs, l’examen le plus sophistiqué n’est pas toujours le plus performant ; tout dépend du problème posé. Ainsi, des calculs vésiculaires parfaitement visibles en échographie peuvent ne pas être vus au scanner.

La démarche diagnostique : les grands principes

La démarche diagnostique repose sur la confrontation, par le clinicien, des données de son examen clinique, des résultats de laboratoire et de ceux de l’imagerie, formant le classique « trépied » diagnostique. A l’issue de l’examen clinique, le praticien a une idée plus ou moins précise du ou des diagnostics possibles ; la biologie et l’imagerie servent avant tout à confirmer ou infirmer ses hypothèses. Pour la biologie,  on n’attachera de valeur qu’aux signes positifs : une hyperleucocytose oriente vers une infection, son absence ne l’élimine pas ; pour l’imagerie, c’est la même chose : un pancréas d’allure normale au scanner n’élimine pas nécessairement une pancréatite débutante. Et rappelons que l’on ne se prononce pas  sur les organes non vus par l’imagerie.
Il est fréquent que les douleurs abdominales soient prises en charge dans un premier temps par un interne, c’est-à-dire un médecin en formation. Il va de soi que ses conclusions doivent impérativement être validées par un médecin expérimenté, que l’on appelle un « senior », indépendamment de son âge.
Lorsque le clinicien, en l’occurrence le chirurgien, dispose de tous les éléments, il se trouve confronté à plusieurs situations possibles.
• Tous les éléments sont concordants, et le diagnostic suspecté est confirmé de manière quasi formelle. Si ce diagnostic implique une sanction chirurgicale (selon l’expression consacrée), l’intervention doit être réalisée rapidement, avec un degré d’urgence qui est fonction de la gravité de l’état du patient. « En urgence » ne veut pas toujours dire toutes affaires cessantes. Dans certains cas où l’intervention paraît vraiment très urgente, on peut envisager de la faire sans avoir recours au scanner, si la réalisation de celui-ci risque de retarder le geste salvateur.
• Les éléments sont non concordants, voire discordants, et aucun diagnostic ne peut être posé d’emblée de manière formelle. Dans ce cas, on ne recourt plus à une intervention à visée diagnostique, mais on met le patient en observation, pour voir comment les symptômes vont évoluer, et refaire éventuellement de nouvelles investigations. Cette attitude ne fait pas courir de risque au patient, puisque l’on peut intervenir à tout moment.
• La discordance franche entre l’impression clinique et l’imagerie pose un cas de conscience au clinicien. Doit-il suivre son instinct ou faire confiance à l’imagerie ? Ce dilemme peut se poser dans les deux sens : le chirurgien peut proposer l’abstention chirurgicale malgré l’imagerie, ou opérer malgré sa conviction. Il est clair qu’il prend plus de risque personnel en choisissant la première option, qui pourra lui être reprochée ; dans la seconde, le risque est du côté du patient, s’il est opéré à tort.
• S’il n’y a pas de signe d’inquiétude, par exemple en cas d’adénolymphite mésentérique, le patient peut rentrer chez lui sans être hospitalisé, mais avec consigne formelle de revenir au moindre doute. Ce qui peut se présenter comme une banale gastro-entérite infantile peut être en réalité une appendicite qui va évoluer vers la péritonite. Personnellement, il m’est arrivé à deux reprises de voir en consultation un enfant sortant d’un service d’Urgences d’un hôpital voisin avec un diagnostic rassurant, et qui, quelques heures plus tard, était en péritonite appendiculaire. Deux erreurs de diagnostic qui auraient pu être fatales.

La démarche diagnostique en fonction du siège de la douleur

La cavité abdominale peut être subdivisée de deux façons : en quadrants ou en régions. Comme leur nom l’indique, les quadrants sont au nombre de quatre : supérieurs droit et gauche, inférieurs droit et gauche. Cette subdivision peut être plus précise si l’on considère les onze régions suivantes.
• Trois régions centrales : l’épigastre, la région péri-ombilicale, l’hypogastre (de haut en bas).
• Trois régions latérales de chaque côté : l’hypochondre, le flanc, la fosse iliaque.
• Une région postérieure de chaque côté : la fosse lombaire.
On notera que cette terminologie est mal connue du grand public, qui s’exprime plutôt par le nom de l’organe supposé se trouver dans la région douloureuse : « j’ai mal à l’estomac », ou « j’ai mal aux reins » signifie que la douleur est épigastrique ou lombaire, en aucun cas que sa cause se situe à l’estomac ou à l’appareil urinaire.
Par ailleurs, il existe des douleurs dites projetées, situées à distance de la zone dans laquelle se situe l’organe malade. C’est ainsi que les douleurs d’origine gastrique sont parfois projetées dans l’hypochondre droit, et les douleurs biliaires dans l’épigastre.
Malgré cette réserve, le siège initial de la douleur et ses éventuelles irradiations constituent un élément important d’orientation. Une douleur de la fosse iliaque évoquera prioritairement une appendicite, et une douleur de l’hypochondre droit une affection biliaire. On pourrait multiplier les exemples.

Qui pose le diagnostic ?

Là encore, c’est une question qui ne se posait pas il y a une vingtaine d’années, avant l’ère de l’imagerie omniprésente et omnipotente. Il me semble absolument évident que c’est au clinicien qui a en charge le patient de faire le diagnostic, en s’appuyant sur le trépied évoqué plus haut : examen clinique – résultats biologiques – résultats d’imagerie. S’il s’agit d’un diagnostic potentiellement chirurgical, c’est au chirurgien de trancher puisque c’est lui qui procèdera, in fine, à l’intervention si elle s’avère nécessaire.
Dire cela me semble relever de « l’enfonçage de porte ouverte ». Cependant, de plus en plus de radiologues, grisés par les performances de leurs machines, estiment que c’est à eux de poser le diagnostic. J’ai même connu un radiologue qui refusait de réaliser un scanner si la leucocytose était normale, pensant, à tort, que cet argument permettait de réfuter le diagnostic d’appendicite aiguë. Mais si le radiologue se trompe, et que, par exemple, le patient est opéré pour rien, ce ne sera jamais la responsabilité de ce praticien qui sera recherchée ; celle du chirurgien sera certainement la seule prise en compte dans une éventuelle plainte.
Dans la seconde partie de cet article seront exposés les résultats de cette enquête diagnostique.

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