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Médecine vasculaire

En tant que spécialité médicale autonome, la médecine vasculaire est une création récente. Elle prend en charge les maladies des vaisseaux, à savoir les affections des artères, des veines, des lymphatiques, ainsi que de la microcirculation.


Avant la création de la spécialité de médecine vasculaire, les médecins qui traitaient les affections vasculaires (appelées angiopathies) faisaient de l’angiologie (ou angéiologie). Quand ils traitaient les maladies veineuses, leur activité relevait de la phlébologie, et quand ils essayaient de soigner les maladies de la circulation lymphatique, ils pratiquaient la lymphologie.


Historique et présentation de la spécialité

La médecine vasculaire est une discipline située au carrefour de nombreuses spécialités, dans la mesure où elle n’est pas une médecine d’organe. En effet, on trouve des vaisseaux dans la totalité des organes. Sa pratique nécessite donc une étroite collaboration avec de nombreuses spécialités : non seulement la chirurgie vasculaire et la radiologie interventionnelle, mais aussi la cardiologie, la dermatologie, la diabétologie, la médecine interne, la néphrologie ou encore la neurologie.
Sur le plan réglementaire, la médecine vasculaire est une spécialité médicale à part entière, sanctionnée par un DES (diplôme d’études spécialisées), créé par un arrêté ministériel paru au JO du 4 décembre 2015, dans le cadre de la réforme du 3ème cycle des études médicales. Ont été également créés à cette occasion des DES en gériatrie, en maladies infectieuses, en médecine légale et en médecine d’urgence. Le DES de médecine vasculaire dure 4 ans, et s’intègre au sein d’un Co-DES avec la cardiologie médicale. Une fois son diplôme en poche, le médecin vasculaire  peut pratiquer sa spécialité à l’hôpital ou exercer en libéral.

Les outils de la spécialité

Comme toutes les spécialités médicales, la médecine vasculaire possède deux versants, l’un diagnostique et l’autre thérapeutique.
Le diagnostic en médecine vasculaire se fait grâce à des examens paracliniques, dont le plus important est la pratique de l’écho doppler vasculaire (échographie couplée à l’effet doppler), examen indolore, non agressif, simple et reproductible, mais cependant « opérateur-dépendant », dans la mesure où les tracés obtenus dépendent de la façon dont l’opérateur manipule la sonde. Les autres examens dont dispose le médecin vasculaire sont la mesure de l’index de pression systolique, la capillaroscopie, la mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO²), l’épreuve du tapis roulant (test de Strandness) qu’on peut remplacer par le test de l’escabeau.
La thérapeutique en médecine vasculaire s’appuie sur la pharmacologie, avec la prescription des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, et sur des gestes spécifiques comme l’écho sclérose des varices ou leur traitement endoveineux par laser ou radiofréquence, qui a largement supplanté le traditionnel éveinage chirurgical (le stripping).

Les affections prises en charge par la médecine vasculaire

• Maladies artérielles

Les maladies artérielles sont particulièrement fréquentes et potentiellement graves. Sont exclues du champ de la médecine vasculaire les affections des artères coronaires, qui relèvent de la cardiologie, et celles des artères à destinée cérébrale, qui sont prises en charge par les neurologues.
Il s’agit donc essentiellement de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs et des anévrismes de l’aorte thoracique ou abdominale. Deux mécanismes sont à l’œuvre dans l’artériopathie : la thrombose artérielle et l’embolie artérielle, plus rare. Un article de cette encyclopédie est consacré à ce sujet, auquel le lecteur est renvoyé.
On y ajoute les vascularites (inflammation des parois des vaisseaux), qui sont souvent des maladies auto-immunes, dont la prise en charge se fait conjointement avec les dermatologues et les médecins internistes.
Les vascularites sont très nombreuses. Certaines d’entre elles sont parfois classées parmi les artérites, comme la maladie de Horton, l’artérite de Takayasu ou encore la périartérite noueuse (PAN).
Les vascularites sont classifiées en fonction du calibre des vaisseaux concernés : vascularites de l’aorte et des gros troncs artériels ; vascularites des artères de moyen calibre ; vascularites des petits vaisseaux (microvascularites).

• Maladies veineuses

Ce sont essentiellement les veines des membres inférieurs qui sont concernées. Il existe à ce niveau deux réseaux veineux, l’un profond, qui prend en charge 90% du retour veineux, l’autre superficiel, représenté par la grande et la petite saphène. Les varices se développent uniquement au niveau des veines saphènes.
Lorsqu’un caillot se forme dans une veine, la thrombose porte le nom de phlébite. Quand elle prend naissance dans une saphène, la phlébite superficielle est parfois qualifiée de « paraphlébite ». Elle ne risque pas d’aboutir à une embolie pulmonaire, sauf si elle atteint la crosse de la saphène.
La thrombose veineuse profonde fait courir au patient qui en est victime deux risques : dans l’immédiat, une embolie pulmonaire, affection parfois mortelle ; à distance, une insuffisance veineuse profonde source d’œdème du membre inférieur et de troubles trophiques cutanés, notamment des ulcères de jambe, lesquels peuvent aussi se développer chez les patients porteurs d’une insuffisance veineuse superficielle (les varices).
Certains patients développent facilement des thromboses, prédisposition qui porte le nom de thrombophilie. Il peut s’agir d’une pathologie qui favorise l’apparition de thromboses veineuses, comme certains cancers ; il peut aussi s’agir d’un trouble de la coagulation sanguine aboutissant à un état d’hypercoagulabilité.
La médecine vasculaire s’occupe également des malformations veineuses, qui peuvent affecter tous les organes, notamment la peau, auquel cas elles relèvent plutôt de la compétence du dermatologue. Elles peuvent être isolées ou s’associer à d’autres malformations, comme dans le syndrome de Klippel-Trenaunay. Elles sont le plus souvent congénitales, mais rarement héréditaires.

• Affections de la microcirculation

La microcirculation est la partie du système circulatoire dans laquelle s’effectuent les échanges extracellulaires. Le réseau microcirculatoire est constitué par les artérioles, les capillaires et les veinules, ainsi que par de petits vaisseaux lymphatiques.
La plus connue des affections de la microcirculation est la maladie de Raynaud, qui est un acrosyndrome, c’est-à-dire une affection touchant les extrémités, à savoir les doigts et les orteils, le nez et les oreilles. Les crises sont déclenchées surtout par le froid et le stress. Pendant la crise, les zones touchées ne reçoivent plus d’apport sanguin pendant une période plus ou moins longue. La maladie de Raynaud est idiopathique, c’est-à-dire qu’elle n’a pas de cause connue, contrairement au syndrome de Raynaud, secondaire à une maladie ou provoqué par une prise médicamenteuse.
La microangiopathie est, comme son nom l’indique, une angiopathie des vaisseaux de petit calibre. Elle se rencontre essentiellement dans le diabète, et peut se manifester au niveau de l’œil (rétinopathie diabétique), du rein (néphropathie), des nerfs (névrite, mal perforant plantaire), des membres inférieurs (ulcère de jambe et angiodermite nécrotique).
L’embolie de cholestérol est due à la migration dans les artères de petit calibre de cristaux de cholestérol qui se détachent d’une plaque d’athérome.

• Maladies de la circulation lymphatique

La médecine vasculaire comprend également un volet assez spécialisé, la lymphologie, qui prend en charge les maladies spécifiques de la circulation lymphatique, à l’exclusion des affections propres aux ganglions lymphatiques, qui relèvent de l’hématologie, dans la mesure où il s’agit souvent de localisations d’hémopathies malignes, comme la maladie de Hodgkin.
La principale affection de la circulation lymphatique est le lymphœdème  (œdème par accumulation de liquide lymphatique). Le lymphœdème peut être primitif (ou primaire), par malformation du système lymphatique. Mais il est beaucoup plus souvent secondaire, comme le « gros bras » que l’on observe chez certaines femmes opérées d’un cancer du sein avec curage ganglionnaire, lequel entraîne un blocage de la circulation lymphatique. Au niveau des membres inférieurs le lymphœdème peut s’associer à un œdème d’origine veineuse.
Dans les pays en voie de développement, et notamment en Afrique ou en Indonésie, on rencontre encore des lymphœdèmes considérables, qui portent le nom d’éléphantiasis. Ils sont provoqués par des vers parasites du genre filaire (d’où le nom de filariose lymphatique), déposés dans le système lymphatique par les piqûres de moustiques.
Sur le plan thérapeutique, le lymphologue est assez démuni. Le traitement est purement palliatif, et consiste dans le port permanent d’une compression forte (manchon pour le  lymphœdème du bras, par exemple), et la pratique répétée du drainage lymphatique par des kinésithérapeutes formés à la méthode.

Chirurgie vasculaire et radiologie interventionnelle

La médecine vasculaire possède son pendant chirurgical, la chirurgie vasculaire, qui est une spécialité chirurgicale autonome beaucoup plus ancienne que celle de médecine vasculaire. C’est au chirurgien vasculaire que le médecin vasculaire adresse ceux de ses patients qui relèvent d’un acte chirurgical de revascularisation, ou ceux qui doivent bénéficier du traitement chirurgical de leurs varices, si le traitement endoveineux n’est pas accessible.
La chirurgie vasculaire se pratique de plus en plus souvent par voie endovasculaire, ce qui met les chirurgiens vasculaires, qui maîtrisent ces techniques, en concurrence avec les radiologues interventionnels, qui les pratiquent également. Le même phénomène s’observe en cardiologie, discipline où les actes endovasculaires sont très fréquents. Un stent coronaire peut être posé par un chirurgien cardiaque ou par un cardiologue interventionnel.

Consultation  de « plaies et cicatrisation »

Les plaies chroniques, notamment les ulcères et les escarres, correspondent à des retards, voire à une absence complète de cicatrisation. Des consultations spécialisées consacrées à ce vaste sujet se développent de plus en plus, notamment dans les hôpitaux. Elles associent des infirmières spécialisées, souvent titulaires d’un DU (diplôme universitaire) de « Plaies et cicatrisation », et des médecins concernés par cette problématique, quelle que soit leur spécialité d’origine : chirurgie, dermatologie, médecine interne et, bien sûr, médecine vasculaire. Le but est d’essayer d’obtenir la cicatrisation des plaies chroniques, ce qui peut prendre plusieurs mois.
On peut signaler à ce propos que les mécanismes normaux et pathologiques de la cicatrisation ne sont pratiquement pas abordés pendant les études médicales, pas plus d’ailleurs que la façon de se comporter vis-à-vis des patients. On ne peut que le regretter.

Article publié le 31 décembre 2018

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