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Coma / Conscience

Le coma est défini, entre autres, par l’abolition de la conscience, terme qui est pris ici dans son acception médicale, physiologique, et non pas psychologique ou philosophique. Mais la conscience peut être abolie dans d’autres circonstances, comme le sommeil ou l’anesthésie générale.


Le coma est une situation médicale très angoissante pour les médecins et les proches du patient, car son pronostic est particulièrement difficile à établir, et chacun peut avoir en tête des histoires invraisemblables de patients qui se sont réveillés après des années de coma.
La prise en charge d’un coma implique plusieurs catégories de spécialistes médicaux, notamment les médecins urgentistes (à la phase initiale), les réanimateurs et les neurologues. C’est un champ passionnant d’études scientifiques pluridisciplinaires.


Définition

Le coma se définit par l’abolition de la conscience et de la vigilance en réponse à des stimulations. La vie de relation, caractérisée par la conscience et la sensibilité, est abolie, alors que les fonctions végétatives sont plus ou moins bien conservées.
Afin de comprendre ce que cela signifie, il convient préalablement de définir le plus précisément possible les quatre termes suivants : conscience, vigilance, vie de relation et fonctions végétatives.

Conscience

Il ne s’agit pas ici des significations psychologiques ou philosophiques de ce terme polysémique (qui seraient passionnantes à étudier mais qui n’ont pas leur place dans une encyclopédie médicale), mais du sens que ce mot a en médecine, autrement dit en physiologie. La conscience regroupe le sens de l’éveil, la connaissance de soi et la perception de l’environnement.
On peut caractériser différents états et différents niveaux  de conscience, ainsi que des phénomènes de conscience.

• États de conscience

On décrit des états normaux, des états altérés et des états modifiés de la conscience.

o Les états normaux

Ils existent à l’état d’éveil et disparaissent pendant le sommeil. Ils se caractérisent par un métabolisme cérébral normal et l’intégrité des structures  impliquées dans la conscience.

o Les états altérés

Ils peuvent être provoqués par un traumatisme ou par des lésions qui ont endommagé les structures cérébrales. Les principaux états altérés de conscience sont :

 L’évanouissement ou syncope.
 La conscience minimale, également appelée état de conscience minimal.
 L’état végétatif, encore appelé syndrome d’éveil non-répondant : il existe un état d’éveil, mais sans aucune perception.
 Le coma, défini, comme nous l’avons vu, par une absence de conscience, de sensibilité et de motricité, avec une conservation plus ou moins bonne des fonctions réflexes et végétatives.

o Les états modifiés de conscience

Ils sont en général transitoires. Ils peuvent être provoqués par la consommation de psychotropes, ou par des activités particulières comme l’hypnose ou la méditation. Dans l’hypnose on décrit deux états de conscience : la conscience critique, état dans lequel on se trouve habituellement, et la conscience virtuelle, que l’on cherche à reproduire par la « transe hypnotique ». Un exemple de conscience virtuelle : vous faîtes « en pilotage automatique » un trajet en voiture que vous connaissez parfaitement, et dont vous ne vous souvenez absolument pas une fois que vous êtes arrivé à destination.

• Niveaux de conscience

On observe trois niveaux de conscience normale

o La conscience primaire

C’est l’état de base de la conscience. Les animaux la possèdent, mais la plupart d’entre eux se limitent à ce niveau basal.

o La conscience introspective ou réflexive

Il s’agit d’une représentation consciente des représentations : on est « conscient d’avoir conscience ».

o La conscience de soi

C’est l’état supérieur de la conscience, que seuls les hominidés et les dauphins possèderaient. Elle est à différencier de la reconnaissance de soi.

• Phénomènes de conscience

La conscience se manifeste à travers différents phénomènes sur lesquels elle s’appuie, comme les sensations et les émotions, les différents types de mémoire, l’attention, la pensée et le langage, la planification et l’imagination, etc.

Il est amusant de constater que le contraire de conscient est plutôt non conscient qu’inconscient, car ce dernier adjectif évoque plutôt quelqu’un qui n’a pas conscience du danger (« il est complètement inconscient »).

Vigilance

Il ne s’agit pas ici de la vigilance sanitaire, très en vogue depuis plusieurs années, mais d’une forme d’attention soutenue de la part d’un individu occupé à réaliser une tâche particulière, comme un chirurgien en pleine intervention délicate. Chez l’homme c’est la structure cérébrale appelée amygdale qui gère la vigilance, et, plus généralement, l’apprentissage des réponses apportées à la peur.
Chez les animaux, la vigilance permanente est ce qui permet aux proies de rester en vie, et aussi de trouver de la nourriture, y compris pour les prédateurs.
En neurologie, on s’intéresse notamment aux aspects déficitaires de la vigilance, le niveau de vigilance pouvant être quantifié par différentes échelles comme celle de Glasgow (cf. infra) qui sert à déterminer la profondeur d’un coma.

Vie de relation

La vie de relation est l’ensemble des fonctions qui permettent à un organisme d’interagir (volontairement ou non) avec son environnement, qu’il s’agisse d’un animal ou d’un être humain. Ces fonctions sont assurées par le système nerveux central, les organes des sens et l’appareil locomoteur. Un exemple parmi d’autres : les différentes formes de langage qui permettent la communication entre membres  d’une même espèce.

Fonctions végétatives

Il s’agit de toutes les fonctions non soumises au contrôle de la volonté, et qui assurent l’homéostasie (ou maintien de l’équilibre du milieu intérieur). Elles sont sous la dépendance du système nerveux autonome ou système nerveux viscéral, encore appelé système nerveux végétatif. Il est composé de voies afférentes et de voies efférentes. Les premières relaient au centre intégrateur toutes les informations nécessaires, comme la pression artérielle. Ce centre intégrateur est représenté par le noyau du tractus solitaire situé dans le système nerveux central. Les voies efférentes appartiennent soit au système (ortho)sympathique, soit au système parasympathique, qui ont des actions antagonistes (accélérer ou freiner un processus). L’appartenance du système nerveux entérique (le fameux « deuxième cerveau ») au système nerveux autonome est discutée.

Classification des comas

Avant de classer un coma, il faut le reconnaître (diagnostic positif), c’est-à-dire le différencier de ce qui n’est pas un coma (diagnostic différentiel), en particulier une syncope (perte de connaissance brutale mais de courte durée, d’origine cardiovasculaire), ou un arrêt cardio-circulatoire, dont le traitement en extrême urgence n’est pas du tout le même.

• Classification ancienne

Pendant longtemps les comas étaient classés en quatre stades, de 1 à 4 par ordre de gravité croissante.

Stade 1, ou stade de l’obnubilation. Le patient est capable de répondre de manière sommaire à des stimulations douloureuses, par exemple en essayant de repousser la main du médecin qui le stimule.

Stade 2, avec disparition de la capacité d’éveil. Plus aucune communication n’est possible. S’il y a réaction aux stimulations, elle est inappropriée.

Stade 3, coma profond, également appelé coma carus. Il n’y a plus du tout de réaction aux stimulations douloureuses. Il est possible d’observer des troubles végétatifs.

Stade 4, ou coma dépassé. Il s’agit en fait d’un état de mort cérébrale dont nous dirons quelques mots plus loin.

Cette classification ancienne n’est plus guère employée, car elle ne permet pas d’utiliser des algorithmes décisionnels pour la prise en charge médicale. Elle est actuellement remplacée par l’échelle de Glasgow. 

• L’échelle de Glasgow

L’échelle de Glasgow, ou score de Glasgow, ou encore tout simplement Glasgow dans le langage médical courant friand de raccourcis (patient « Glasgow 10 »), a été développée dans le Service de réanimation neurochirurgicale de l’hôpital de Glasgow dans les années 70. Les anglophones parlent de GCS pour Glasgow Coma Scale. Initialement elle ne concernait que les traumatismes crâniens, mais elle est actuellement utilisée universellement pour apprécier la profondeur d’un coma dans la mesure où elle est un excellent indicateur de l’état de conscience. Contrairement à l’ancienne classification des comas, le score le plus bas (3) est le plus péjoratif.
Ce score se calcule sur trois éléments seulement : l’ouverture des yeux (de 1 à 4), la réponse verbale (de 1 à 5) et la réponse motrice (de 1 à 6). Pour chacun de ces trois critères, la réponse nulle est cotée 1, ce qui donne 3 comme plus mauvais score, et 15 comme meilleur score.
L’interprétation est la suivante : 15 signifie conscience normale ; de 14 à 10, il s’agit d’une somnolence ou coma léger ; en dessous de 10 on se trouve, en situation de premier secours, face à une inconscience ; de 9 à 7, il s’agit d’un coma lourd, et de 6 à 3 d’un coma profond voire d’une mort cérébrale.
Des médecins belges ont proposé d’y associer les informations qui résultent de la recherche des réflexes du tronc cérébral, ce qui aboutit à l’échelle de Glasgow-Liège. Il existe également une version pédiatrique de l’échelle de Glasgow.

Principales causes des comas

Sans aucune prétention à l’exhaustivité, on peut identifier plusieurs catégories de causes d’apparition d’un état comateux : traumatiques, métaboliques, toxiques, tumorales, vasculaires, infectieuses, ainsi que l’épilepsie.

• Causes traumatiques

Le lien de cause à effet est facile à faire lorsque le coma est contemporain du traumatisme, comme lors d’un accident de la circulation. Mais il peut être plus difficile à établir en cas de traumatismes légers mais répétés, surtout chez certaines catégories de personne comme les alcooliques, les personnes âgées ou à l’inverse les enfants, chez qui le traumatisme peut passer inaperçu. Au moindre doute, un scanner cérébral en urgence précèdera le transfert en neurochirurgie.
Sur le plan du mécanisme de la perte de conscience, les ondes de choc viennent perturber le fonctionnement de la substance réticulée ascendante (SRA) située dans la profondeur du tissu cérébral.

• Causes métaboliques

Il s’agit de causes fréquentes, souvent évoquées devant un coma d’apparition progressive, précédé d’un état confusionnel.
Le terrain peut aider à poser ce type de diagnostic. Ainsi les diabétiques sont exposés au risque de trois complications métaboliques qui peuvent les faire tomber dans le coma : l’hypoglycémie, l’acidocétose et le coma hyperosmolaire.
Les alcooliques peuvent contracter une encéphalopathie hépatique en cas d’insuffisance hépatocellulaire avancée, ou une encéphalopathie de Gayet Wernicke s’ils sont carencés en vitamine B1 du fait de la dénutrition.

• Causes toxiques

On retrouve l’alcool, dont la consommation rapide en grande quantité peut provoquer un coma éthylique. C’est de plus en plus fréquent avec la mode récente, du moins en France, du binge drinking, expression anglaise que l’on peut traduire par « biture express ». Cette façon de consommer de l’alcool est une vieille tradition du week-end chez nos voisins britanniques.
Une overdose de n’importe quelle drogue opioïde, mais en pratique surtout de l’héroïne, peut provoquer un coma calme et profond, avec des pupilles en myosis serré (pupilles fermées). La consommation de drogue et d’alcool est souvent associée.
Certains médicaments pris à dose excessive peuvent entraîner un coma, comme les barbituriques ou les benzodiazépines (liste non exhaustive). Cette surdose peut être accidentelle ou volontaire, dans un but suicidaire (pudiquement les médecins ont tendance à parler de tentative d’autolyse en cas d’échec de la tentative, et de suicide quand elle a réussi).
Une autre grande cause de coma toxique est l’intoxication au monoxyde de carbone (CO). Ce gaz incolore et inodore, donc indétectable, s’échappe d’appareils de chauffage défectueux. Le CO inhalé se lie à l’hémoglobine pour former un composé appelé carboxyhémoglobine, qui réduit d’autant la part d’oxygène disponible dans le sang. Il s’installe donc une anoxie cérébrale qui peut conduire au coma. En l’absence d’une action rapide, ce coma évoluera inexorablement vers la mort.

• Causes tumorales

Des tumeurs malignes ou bénignes du tissu cérébral peuvent aboutir à un coma.

• Causes vasculaires

Un certain nombre d’affections touchant les vaisseaux à destinée cérébrale peuvent être en cause : infarctus cérébral (autrefois appelé ramollissement cérébral), hémorragie cérébrale, thrombophlébite cérébrale, hémorragie méningée.

• Causes infectieuses

Des méningo-encéphalites peuvent entraîner un coma, qu’elles soient bactériennes, parasitaires (paludisme) ou virales (herpès). Il peut également s’agir d’un abcès compressif du cerveau.

• L’épilepsie

L’épilepsie peut provoquer un coma dans deux circonstances : après une crise généralisée (coma postcritique), ou dans l’état de mal épileptique.

Coma dépassé ou mort cérébrale

On ne parle plus guère de coma dépassé, ou de coma stade 4, mais de mort cérébrale. Celle-ci est définie par l’absence totale et définitive d’activité cérébrale, ce qui inclut les fonctions végétatives nécessaires à la vie, notamment les activités cardiaque et respiratoire, qui peuvent être maintenues artificiellement par des mesures de réanimation.  Ces fonctions autonomiques, indépendantes de la volonté, relèvent du tronc cérébral, qui est donc également détruit dans l’état de mort cérébrale. Quand ces fonctions persistent chez un patient qui ne peut plus interagir avec son environnement, on parle d’état végétatif permanent. Pour parler de mort cérébrale, il faut pouvoir affirmer avec certitude que l’arrêt de l’activité cérébrale est irréversible.
Historiquement c’est en 1959 que deux médecins de l’hôpital Claude Bernard de Paris, l’infectiologue Pierre Mollaret et le neurologue Maurice Goulon, décrivent le coma dépassé, qui prendra ensuite le nom de mort cérébrale. Cette nouvelle définition de la mort deviendra légale en France en 1968. Cet état de mort cérébrale est l’un des critères requis pour le prélèvement d’organes en vue d’une transplantation. On rappelle que si la première transplantation cardiaque mondiale a été faite en Afrique du Sud par le Pr Barnard, pourtant formé aux États-Unis, c’est grâce à une définition plus souple de la mort dans son pays d’origine. En 2012 l’OMS a donné une définition de la mort dont la première phrase est la suivante, dénuée de toute ambiguïté : « La mort se produit lorsqu’il y a perte permanente de la capacité de conscience et perte de toutes les fonctions du tronc cérébral ».

Anesthésie générale, coma artificiel et sédation

L’anesthésie générale (AG) provoque une suspension temporaire et réversible de la conscience et une analgésie, autrement dit la suspension provisoire de la sensibilité douloureuse. L’analgésie peut être obtenue par tous les types d’anesthésie locorégionale ou par l’anesthésie locale. Seule l’anesthésie générale interrompt la conscience, sans aucune mémorisation de l’épisode. Cependant, si, à un moment donné, l’anesthésie générale n’a pas été correctement entretenue, et qu’il s’est produit une brève période de réveil, le patient peut garder le souvenir de cette période. C’est arrivé à l’une de mes opérées, qui s’est souvenu de ce qui s’est dit dans la salle d’opération pendant ces quelques minutes.
Dans certaines circonstances les réanimateurs provoquent un coma artificiel, expression plutôt anxiogène qui signifie que l’on procède à une sédation médicamenteuse à l’aide d’un sédatif ou d’un hypnotique. On parle aussi d’anesthésie prolongée ou de sédation-analgésie.  Ce coma artificiel peut durer de quelques heures à quelques jours. Il est employé essentiellement pour le confort du patient, notamment pour l’aider à supporter le respirateur.

Les patients dans le coma entendent-ils ce qui se passe autour d’eux ?

Autrement dit, faut-il parler à un patient dans le coma ?
Cette question est largement débattue, et personne ne semble avoir  la réponse.
Mais on possède des témoignages de plus en plus nombreux de patients sortis du coma, et qui racontent leur expérience que l’on pourrait résumer par le sentiment « d’être là sans être là ». Ces témoignages sont à rapprocher des expériences de mort imminente (le tunnel, la lumière blanche, etc.).
Alors, la meilleure réponse que l’on peut apporter à cette délicate question, c’est que, dans le doute, il est probablement préférable de parler aux comateux. Cela ne coûte rien, n’engage à rien, et peut rapporter non pas gros, mais à tout le moins la gratitude ultérieure du patient sorti du coma.

Pronostic du coma

Ce qui est toujours terriblement angoissant pour l’entourage d’un comateux, et aussi pour les médecins et les soignants qui le prennent en charge, c’est qu’il est très difficile de prévoir l’avenir (établir un pronostic), autrement dit de savoir s’il se réveillera un jour, et dans quel délai ; s’il se réveille, quelles séquelles gardera-t-il éventuellement ? Il existe tellement d’histoires extraordinaires de patients qui ont fini par sortir du coma après de nombreuses années que toutes les options semblent possibles.

Quelques comas notables

Un coma peut être notable pour différentes raisons. En premier lieu parce que le patient dans le coma est une personnalité connue. On pense ici, entre autres, à Michael Schumacher, victime en 2014 d’un traumatisme crânien survenu pendant qu’il skiait, et dont personne ne sait en 2019 s’il est encore dans le coma ou s’il en est sorti, ou à Ariel Sharon, ancien Premier Ministre d’Israël, décédé en 2014 après 8 ans de coma à la suite d’un AVC. Dans le premier cas cité, il s’agit d’un coma traumatique ; dans le second, d’un coma vasculaire.
Mais il y a aussi des comas remarquables par leur durée, ou par les changements apparus après le réveil. Le coma le plus long répertorié dans le monde est celui d’Elaine Esposito, qui est restée dans le coma pendant 37 ans. Plongée dans le coma à l’âge de 6 ans à la suite d’une appendicectomie, elle est morte à 43 ans sans être jamais sortie de ce coma. Un Polonais, cheminot de son état, a sombré dans le coma en 1988. Son pays était alors communiste, et appartenait au Pacte de Varsovie, dans l’orbite de l’Union soviétique. Dix-neuf ans après, il s’est réveillé dans un pays qui appartient à l’Union Européenne, et qui bénéficie d’un niveau de vie incroyablement plus développé que celui qu’il connaissait. Pendant ces années, il est devenu onze fois grand-père, et le téléphone portable s’est répandu dans le monde entier, Pologne incluse.
On rapporte aussi des histoires incroyables de sortie de coma, comme celle de cette jeune croate qui s’est réveillée d’un coma de 24 heures en parlant couramment l’allemand, langue dont elle commençait tout juste l’apprentissage avant ce bref coma. On pourrait multiplier les exemples, mais à quoi bon ?

Article publié le 11 mars 2019

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