Bilan, c’est un mot un peu fourre-tout, utilisé dans les circonstances où on fait le point sur un sujet donné.
Il y ainsi des bilans de santé, des bilans préopératoires, des bilans sanguins, des bilans nutritionnels… La liste est longue.
Résultat d’un bilan
Le résultat d’un bilan dépendra évidemment de ce que l’on aura mis dedans. Lorsqu’un médecin prescrit un bilan sanguin, il demande en fait au laboratoire d’analyses médicales de mesurer, dans la prise de sang, un certain nombre de paramètres dont on connaît les valeurs normales, et que l’on appelle des constantes biologiques. Bien entendu, le laboratoire ne répondra que sur les paramètres qui ont fait l’objet de la prescription : si celle-ci ne comporte pas le dosage de la glycémie, cette valeur ne sera pas mesurée. Cela peut sembler évident, mais il n’empêche que beaucoup de patients à qui l’on découvre une maladie, mettons un cancer, s’étonnent que l’on ne s’en soit pas aperçu lors de leur dernière prise de sang. Bref, le bilan sanguin ne répond qu’à la question posée.
Constantes biologiques et normes
Les constantes biologiques sont exprimées dans des unités qui sont toujours les mêmes pour une constante donnée, mais qui varient d’une constante à l’autre. Les résultats normaux se situent dans une fourchette qui englobe 95% des patients a priori normaux. Ces valeurs normales (la « norme ») peuvent être légèrement différentes d’un laboratoire à l’autre, en fonction de l’étalonnage des appareils utilisés. Une valeur est dite pathologique quand elle se situe au-delà (ou parfois en deçà) de la norme.
Un bilan sanguin normal ne signifie pas que la maladie recherchée n’est pas présente. Un exemple fréquent me semble très significatif : lorsqu’un enfant est suspect d’avoir une crise d’appendicite aiguë, on réalise toujours un bilan sanguin, dans lequel on recherche des critères d’infection : augmentation du nombre des globules blancs et élévation de la CRP. Si ces critères sont présents tous les deux, c’est un argument de poids en faveur de l’appendicite, mais cela ne suffit pas à poser une indication opératoire ; si un seul des deux critères est présent, et, a fortiori, s’ils sont absents tous les deux, cela n’élimine absolument pas le diagnostic envisagé d’appendicite, qui repose toujours sur un faisceau d’arguments.
Bilan d’extension
Il existe, comme indiqué au début de cet article, une infinité de bilans : auditif, nutritionnel, préopératoire, psychologique, sanguin, etc…
Il en est un sur lequel je souhaite m’étendre un peu plus : le bilan d’extension. Quand on diagnostique un cancer, il est essentiel d’en établir le stade : local, régional, ou généralisé, c’est-à-dire avec présence de métastases. Le stade permet, d’une part d’établir un pronostic, d’autre part de proposer un plan thérapeutique cohérent.
Ce bilan d’extension recourt essentiellement à l’imagerie médicale et à la médecine nucléaire (échographie, TDM, IRM, scintigraphie, PET scan…).
Scintigraphie
Symptômes, bilan et diagnostic
D’une manière plus générale, lorsqu’un patient consulte pour des symptômes, son médecin va mettre en route un bilan, dont le contenu dépendra des orientations diagnostiques déduites de l’analyse des symptômes. Habituellement, un tel bilan cherchera à aller du plus simple au plus complexe, et du plus large au plus pointu : en matière d’imagerie, on fera, par exemple, une échographie avant un scanner, et un scanner avant une IRM, sauf si l’on a en tête une hypothèse diagnostique précise pour laquelle l’IRM est l’examen le plus pertinent. Le bilan se poursuit au fur et à mesure des résultats des examens réalisés, soit parce que l’on n’a rien trouvé, et que l’on continue de chercher, soit parce que les anomalies retrouvées par les premiers examens demandent à être précisées par des explorations plus sophistiquées.
Bilan et raisonnement médical
Tel est en règle générale le cheminement du raisonnement médical : le patient décrit ses plaintes (les symptômes), et le bilan entrepris cherche une explication plausible.
Au terme du bilan, plusieurs situations peuvent se présenter :
- le bilan a permis de mettre en évidence une lésion qui explique, selon toute vraisemblance, les symptômes du patient, et il ne reste plus qu’à traiter cette lésion.
- le bilan a mis en évidence une anomalie qui ne semble pas cohérente avec les symptômes du patient. Il faut poursuivre le bilan, et se poser la question de savoir ce que l’on va faire de la lésion découverte : la traiter, ou pas ?
- le bilan n’a rien trouvé. S’il a été exhaustif, le médecin sera tenté de considérer son patient comme un « fonctionnel », et lui proposera une prise en charge, qui se révèlera souvent inadaptée. Quant au patient, soit il pensera qu’il a affaire à un mauvais médecin, qui n’a pas demandé les examens qu’il fallait faire, et il ira voir ailleurs : c’est le nomadisme médical. Soit il se dira que ses examens ont été mal réalisés ou mal interprétés, et il demandera à son médecin de les faire refaire ailleurs. Soit, et c’est malheureusement fréquent, il pensera que tous les spécialistes qu’il a rencontrés, et Dieu sait s’ils sont parfois nombreux, ne le prennent pas au sérieux.
Vous l’aurez compris, le cas des patients qui souffrent et qui ont un bilan normal est une situation difficile à vivre, non seulement pour eux, mais souvent aussi pour le malheureux médecin, qui aura probablement perdu en route l’estime de son patient. Dur métier que celui de médecin…
Article publié le 6 janvier 2014