Ordonnance / Posologie / Prescription

La prescription d’un médicament doit se faire sur une ordonnance, et comporter la posologie du produit prescrit. 

Le champ de la prescription est très vaste, et ne se limite pas aux médicaments : prescription d’examens complémentaires, de soins divers. Toute prescription doit faire l’objet d’une ordonnance. La posologie ne concerne que les médicaments.

Prescription

Non seulement la prescription est un acte médical, mais encore  elle est réservée, à quelques exceptions près,  à la profession médicale (une infirmière fait les soins que le médecin a prescrit, mais elle peut, depuis quelques années, prescrire le matériel dont elle a besoin, comme un désinfectant ou des pansements). 

L’acte de prescrire se situe à mi-chemin entre le conseil et l’ordre, tel qu’il se traduit dans l’ordonnance : le médecin conseille des mesures hygiéno-diététiques, recommande une consultation spécialisée,  ordonne la prise d’un médicament, en sachant que ni le conseil ni la recommandation ni l’ordre ne seront nécessairement suivis ou respectés. Le fait de se plier aux prescriptions s’appelle l’observance.

Toutes sortes de choses peuvent faire l’objet d’une prescription : des médicaments, bien sûr, mais aussi des examens complémentaires, une consultation spécialisée, des soins infirmiers ou de kinésithérapie, une contention chez un patient hospitalisé et agité, un régime, un suivi psychologique, une cure thermale, un arrêt de travail, un transport médicalisé, etc.

La prescription doit être expliquée au patient, en lui exposant les avantages et les inconvénients de ce qui a été prescrit : c’est la fameuse balance bénéfice/risque. Dans certains cas particuliers, comme les essais thérapeutiques, un consentement écrit doit être recueilli.

Certaines de ces prescriptions se font sur un support spécifique (arrêt de travail, transport médicalisé…), mais la plupart d’entre elles passent par la rédaction d’un courrier à un confrère ou, surtout, d’une ordonnance.

De plus en plus de cabinets médicaux, et la quasi-totalité des établissements de soins, sont équipés de logiciels de prescriptions, pas toujours simples à utiliser au début, mais qui sécurisent énormément la prescription, d’autant que des alertes signalent les interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses. Dans les établissements de soins, ces logiciels permettent à la pharmacie la délivrance nominative, ce qui évite d’avoir à gérer des stocks dans les services d’hospitalisation. Cela permet également l’analyse pharmaceutique des prescriptions.

En théorie (mais cette obligation règlementaire est en pratique rarement respectée), la prescription d’un médicament doit se faire en DCI (dénomination commune internationale) ; c’est en principe une obligation pour les logiciels de prescription.

Dernier point, les médicaments doivent être prescrits strictement dans le cadre de leur AMM, autorisation de mise sur le marché. Dans le cas contraire, et si c’est délibéré, le médecin doit faire porter la mention « hors AMM » sur l’ordonnance.

Ordonnance

Toute prescription médicamenteuse doit être faite sur une ordonnance, dont les règles de rédaction doivent être respectées scrupuleusement, à commencer par l’identification précise du prescripteur. Les médecins, tant libéraux qu’hospitaliers, possèdent évidemment leur propre papier à en-tête ; le problème se pose quand il s’agit d’un médecin remplaçant, qu’il faut pouvoir identifier sans ambiguïté.

L’ordonnance, si elle est manuscrite, doit être parfaitement lisible, sans erreur possible. On comprend l’intérêt des ordonnances rédigées à l’aide d’un ordinateur, avec ou sans logiciel de prescription, qui ont transformé la vie des pharmaciens d’officine.

Il existe quelques ordonnances particulières, telle  l’ordonnance « bizone » réservées aux patients en ALD (Affection de longue durée), qui comporte une partie pour les prescriptions en rapport avec l’affection exonérante, et une partie pour les prescriptions intercurrentes ; l’ordonnance sécurisée (ou protégée) pour la prescription des « stupéfiants » (les antalgiques morphiniques essentiellement). Sa rédaction nécessite le respect de règles très strictes (comme la posologie en toutes lettres). Elle a pris la suite du « carnet à souches ».

Quant à l’ordonnancier, c’est soit un bloc d’ordonnances, en règle générale de type « duplicata », que le médecin prélève au fur et à mesure pour rédiger ses ordonnances, soit un registre officiel sur lequel le pharmacien d’officine est tenu de retranscrire certaines ordonnances.

Les ordonnances rédigées grâce un ordinateur ont fait apparaître un problème qui n’existait guère avec les ordonnances manuscrites : la contrefaçon d’ordonnances par des patients peu scrupuleux.

Posologie

Le terme posologie appartient au champ lexical de la pharmacologie, qui est la science du médicament. Il désigne les modalités d’administration et de dosage des médicaments.

Le laboratoire qui commercialise un médicament doit en préciser, sur la notice d’accompagnement, les indications posologiques. Le médecin doit les faire figurer sur son ordonnance, et le pharmacien qui délivre le produit est tenu de les expliciter au patient qui « achète » le médicament (en fait, avec le tiers payant généralisé, peut-on dire encore que l’on achète des médicaments ?).

Dans le cas d’un produit vendu sans ordonnance, c’est au pharmacien d’en indiquer la posologie à son client.

La posologie comporte quatre volets : la voie d’administration, la dose, le rythme de prise et la durée du traitement, toutes indications devant figurer sur l’ordonnance.

• Voie d’administration : elles sont très nombreuses, et peuvent être classées en deux groupes : les voies locales (tous les topiques utilisés en dermatologie, les collyres, etc.), et les voies générales. Ces dernières peuvent également être subdivisées en deux catégories : les médicaments qui ont besoin d’une absorption digestive (voie entérale), et ceux qui court-circuitent l’intestin (voie parentérale).

Pour la voie entérale, c’est la voie orale (per os) qui est de loin la plus utilisée ; pour la voie parentérale, c’est la voie injectable qui est largement majoritaire : injections ID (intradermique), SC (sous-cutanée), IM (intramusculaire), mais surtout IV (intraveineuse), directe ou par le biais d’une perfusion, continue ou discontinue.

• Doses : on différencie la dose par prise et la dose par jour, et on tient compte du fait qu’il y a une dose usuelle et une dose maximale à ne pas dépasser, par prise et par jour. Il arrive fréquemment qu’il n’y ait qu’un faible écart entre dose usuelle et dose maximale. Si l’on prend l’exemple de l’antalgique le plus prescrit, le paracétamol,   la dose usuelle pour un adulte est de 3 grammes par jour en 3 prises quotidiennes, et la dose maximale de 4 grammes en 4 prises. On voit que la dose usuelle et la dose maximale par prise sont identiques.
• Rythme de prise : on précise le nombre de prises quotidiennes, soit par des horaires précis, soit, plus de manière plus globale : matin, midi, soir et coucher. On indique également, le cas échéant, la position de la prise par rapport aux repas (à jeun, en début, milieu ou fin de repas), ainsi que l’intervalle minimal entre deux prises. Si l’on reprend l’exemple du paracétamol, l’intervalle usuel entre deux prises est de 8 heures, et l’intervalle minimal de 6 heures.
• Durée : elle s’exprime en nombre de jours, et non pas en nombre de boites, du fait de la grande variabilité de conditionnement des génériques. On gagnerait beaucoup à ce que tous les médicaments soient conditionnés de la même façon, par exemple par 7 ou 14 comprimés. Pour les traitements au long cours, l’ordonnance peut préciser la mention « à renouveler X fois, mais pas plus de 3 fois).
• Adaptation au terrain : la posologie doit être adaptée à l’âge du patient (il existe des présentations pédiatriques pour la plupart des médicaments), à son poids, à ses comorbidités (notamment en cas d’insuffisance rénale ou hépatique). Elle doit tenir compte des interactions médicamenteuses, des allergies, de la tolérance du patient au produit prescrit, etc.

Si le pharmacien constate, à la lecture de l’ordonnance, que le médecin a commis ce qu’il pense être une erreur, il a l’obligation de contacter le prescripteur pour en discuter avec lui, et rectifier la posologie le cas échéant.

Bref, choisir la bonne posologie n’est pas aussi simple qu’on pourrait le croire, et suppose que le médecin connaisse parfaitement le médicament qu’il a l’intention de prescrire. Dans le ca contraire, il n’y a aucune honte à consulter le Dictionnaire Vidal (« le Vidal »), en version papier ou en ligne.

 Revue Prescrire

La Revue Prescrire, ou, plus familièrement, Prescrire, est une revue médicale française, fondée en 1981, de parution mensuelle, et réputée pour son indépendance, notamment vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques, ainsi que des différentes tutelles sanitaires : ministère de la santé, Assurance maladie, agences du médicament. Cette réputation d’objectivité et d’intégrité la rend incontournable dans le paysage médical français.

Cette indépendance est permise par son mode de financement : propriété d’une association à but non lucratif, elle ne vit que des sommes récoltées par les abonnements.

Prescrire publie une édition internationale, bien évidemment en anglais, Prescrire international.

Article publié le 7 mars 2016