Ces deux notions complémentaires, d’origine anglo-saxonne et en provenance de l’industrie, sont devenues essentielles dans le domaine sanitaire et social.
Démarche qualité et gestion des risques sont devenues des enjeux majeurs pour les établissements de santé, ce qui suppose un changement de mentalité des intervenants, et l’apprentissage d’un vocabulaire spécifique, constitué de mots de tous les jours mais pris dans un sens particulier.
Démarche qualité
Une démarche qualité est un « ensemble de procédures mises en œuvre dans le but d’installer un système de gestion de la qualité, de manière à tendre vers une amélioration continue des processus internes à l’entreprise ».
Dans cette phrase un peu obscure, l’expression la plus importante est « amélioration continue ».
On remarquera que cette définition d’une démarche qualité fait l’impasse sur la définition de la qualité elle-même, qui pourrait être la suivante : « la qualité, c’est la satisfaction des attentes des clients ». Ce qui était autrefois le propre de l’industrie est devenu une réalité majeure dans le domaine sanitaire et social, dans lequel on remplace le mot client par celui, plus politiquement correct, d’usager, ou de patient.
Il est possible d’identifier quatre types de qualités, que l’on peut placer sur la « boucle des qualités ». Deux concernent le « client » (le patient en l’occurrence) : la qualité attendue et la qualité perçue, qui définissent la satisfaction du client. Deux concernent le fournisseur (ici l’établissement de santé) : la qualité voulue, à savoir les objectifs qu’il s’est fixés, et la qualité obtenue, autrement dit les objectifs atteints. Le différentiel entre les deux définit la performance du fournisseur.
Ce qui était autrefois le propre de l’industrie est devenu une réalité majeure dans le domaine sanitaire et social.
Un des principes fondateurs de la démarche qualité pourrait se résumer dans la formule un peu simpliste, mais explicite : « écrire ce que l’on fait, faire ce que l’on a écrit que l’on ferait ». Autrement dit, la démarche qualité suppose que l’on passe d’une « culture de l’oral », très prégnante dans la mentalité française, à une « culture de l’écrit », plutôt d’inspiration anglo-saxonne.
Selon la définition de l’OMS, « La qualité, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au moindre coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et ce contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
Bien que cette définition donnée par l’OMS de la qualité dans le domaine de la santé puisse paraître un peu fumeuse (notamment l’expression « assortiments d’actes » !), elle permet de comprendre que la qualité concerne non seulement les aspects proprement médicaux, ce qui est la moindre des choses, mais aussi les aspects économiques, ce que l’on appelle l’efficience, autrement dit l’efficacité au meilleur coût.
Quel que soit le domaine d’application d’une démarche qualité, elle repose toujours sur le principe de la fameuse « roue de Deming », 
qui comporte quatre temps essentiels, le classique « PDCA » :
- P pour planifier : réaliser un état des lieux et établir un plan d’actions.
- D pour développer : mettre en œuvre le plan.
- C pour contrôler : suivre et contrôler.
- A pour ajuster : adapter la démarche.
Qualiticien et responsable de la qualité
Bien que la qualité soit l’affaire de tous, sa mise en œuvre passe par des personnels formés à cette démarche, que l’on englobe sous le vocable fourre-tout de « qualiticien », ou de « responsable de la qualité », ou encore de « responsable de l’assurance qualité » (RAQ). Tous les personnels impliqués directement dans la démarche qualité travaillent au sein d’une « cellule qualité ».
Dans les grosses structures, les qualiticiens ne font que de la qualité ; dans les petites structures, être qualiticien n’est souvent qu’une casquette de plus posée sur la tête d’une personne largement polyvalente.
Gestion des risques
La circulaire DHOS/E2/E4 N°176 du 29 novembre 2004 définit le champ des risques en établissement de santé :
- Risques spécifiques aux établissements de santé, liés aux activités médicales et de soins, appelés « risques cliniques » ou « risques associés aux soins ».
- Risques communs à toutes les organisations, comme les risques techniques, environnementaux, médiatiques, financiers, etc.
Différentes catégories de professionnels ont en charge la gestion des risques dans les établissements de santé, notamment le « gestionnaire des risques » et le « coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins », qui peut être un médecin, mais pas nécessairement.
On aura remarqué que coordonnateur s’écrit avec deux « n », alors que la coordination n’en prend qu’un.
Là encore, dans les grandes structures, ces fonctions peuvent occuper leur titulaire à temps plein ; dans les plus petites, c’est une tâche de plus pour ceux qui acceptent de se consacrer bénévolement aux fonctions dites « transversales ».
Dans les petites structures, la même « cellule » a en charge la démarche qualité et la gestion des risques: « cellule qualité – sécurité ».
De la reconnaissance des situations dangereuses à la gestion des risques
Il existe un remarquable site sur ce sujet, élaboré par le Dr Stéphane GAYET de Strasbourg : www.qualite-securite-soins.fr. Le paragraphe qui suit en est très largement inspiré.
- Constat de base
Durant toute notre vie, nous sommes confrontés à des situations dangereuses, et nous connaissons accidents et maladies. Nous rencontrons des problèmes auxquels nous essayons de trouver des solutions adaptées.
De plus en plus, nous cherchons à améliorer nos conditions de vie à travers différentes démarches. Certaines ont pour but d’augmenter l’efficacité et le rendement de nos activités, en se fixant des objectifs de progrès, dont on évalue ensuite le degré d’atteinte. Ceci correspond à une « démarche qualité ». D’autres démarches visent à éviter les accidents, les maladies, et les dommages en général. Ce sont des « démarches sécurité ». Cette recherche conjointe de qualité et de sécurité est à l’œuvre dans la plupart de nos actions, même si elle n’en est pas la finalité.
- Application au domaine de la santé
Le parcours d’un patient hospitalisé, de même que l’activité d’un professionnel de santé, est une succession d’évènements, chacun d’entre eux ayant une probabilité de survenue, exprimée en pourcentage. Cette probabilité n’est jamais connue avec précision ; elle ne peut être qu’estimée à partir de données statistiques portant sur le même type d’évènements survenus dans le passé, dont on peut calculer l’incidence (fréquence a posteriori).
Une autre caractéristique importante d’un évènement est représentée par ses conséquences : neutres, favorables, et donc souhaitables, ou encore défavorables, et donc indésirables : évènement indésirable (EI).
Il existe une graduation dans les évènements indésirables : les incidents n’occasionnent que des dommages minimes, alors que les accidents peuvent être très graves, voire mortels.
A l’inverse, certains évènements indésirables ne causent aucun dommage ; ce ne sont que des alertes, et l’on parle « d’évènement sentinelle » ou encore de « presqu’accident ».
Lorsqu’un accident est survenu, il est essentiel de l’analyser, pour en retrouver les sources, ce qui permettra de mettre en place une action corrective pour éviter qu’il ne se reproduise. Tout accident passé risquant de se reproduire, il faut mettre en place des mesures (ou améliorer celles qui existent) pour prévenir ces accidents futurs. Mais, comme nous le verrons plus loin, « prévenir un accident » ne veut pas dire « prévenir un risque », cette expression largement employée étant en fait dénuée de sens.
- Notion de risque
Un risque est la combinaison de la probabilité de survenue d’un évènement et de ses conséquences potentielles. La notion de risque est donc un concept, qui repose sur l’hypothèse que l’on peut prédire l’avenir à partir du passé, ce qui est à la fois vrai (« les mêmes causes produisent souvent les mêmes effets », autrement dit les mêmes sources produisent souvent les mêmes évènements), et faux, ne serait-ce que du fait des actions humaines visant à améliorer l’existant (mesures de prévention).
Bref, selon la formule consacrée, « on ne connaît jamais l’avenir, mais on peut en avoir une idée ».
C’est sur cette nuance que repose la notion d’estimation des risques a posteriori.
- Différence entre un risque et un danger
Il est absolument essentiel de différentier ces deux notions, pourtant souvent confondues : une situation dangereuse, un danger, est une réalité observable, alors qu’un risque est un concept, le résultat d’une estimation. Un danger se perçoit, se constate, peut se décrire. Un risque s’estime, s’évalue, s’apprécie, mais ne se perçoit jamais. Nous faisons face à toutes sortes de situations dangereuses tout au long de notre vie, mais aucun d’entre nous n’a jamais rencontré physiquement un risque.
Mais il n’y a risque que s’il y a danger, et le risque consiste à être exposé au danger. Pour que le risque se concrétise, et aboutisse à un accident, il faut l’action d’un évènement déclencheur indépendant. Exemple : un pot de fleur mal fixé à un balcon est un danger ; passer en dessous constitue un risque, celui de recevoir le pot de fleur sur la tête ; l’accident ne surviendra éventuellement que si un coup de vent subit fait tomber le pot de fleur sur la tête du quidam qui passait par là à ce moment précis.
Prenons un autre exemple simple : tout le monde sait que la mer est dangereuse ; naviguer consiste donc à se confronter à un danger bien réel, permanent ; mais le risque de chavirer est une estimation qui dépend de beaucoup de paramètres, dont la météo ; ce n’est pas un fait. Si le chavirage survient, ce sera à coup sûr un évènement indésirable, et en pratique jamais un incident, toujours un accident. Et ce sera une pénible réalité, pas un concept.
Les actions qui s’appliquent au risque et à la situation dangereuse sont, en toute logique, différentes.
Un risque n’étant pas un fait ne peut être ni supprimé, ni prévenu. Et pourtant l’expression « prévention des risques » est largement répandue, y compris dans les instances qui s’occupent de cette problématique. « Prévention des risques » est un barbarisme, donc à proscrire du vocabulaire de la gestion des risques.
Un risque se traite comme un problème, car c’en est un. Traiter un risque consiste en général à le réduire ou à le maîtriser : c’est la « gestion des risques ». Quant à la situation dangereuse, elle peut être contrôlée, voire supprimée.
On l’a compris, ne pas confondre risque et danger ne relève pas que de la sémantique, car des implications fortes en découlent.
En quoi consiste une démarche de gestion des risques ?
Elle a pour but d’assurer la sécurité du patient et des soins qui lui sont prodigués, de manière pluriprofessionnelle, c’est-à-dire impliquant l’ensemble des professionnels concernés par la prise en charge du patient. Deux démarches sont possibles, non exclusives l’une de l’autre : la gestion « a priori », ou « proactive », qui cherche à identifier les risques potentiels d’événements indésirables, et la démarche « a posteriori », ou « réactive », qui s’intéresse à ceux qui se sont déjà produits.
Quatre critères sont appliqués aux risques ainsi identifiés, à savoir la fréquence, la gravité, la criticité, qui est le produit des deux, et enfin l’acceptabilité. Le maximum des efforts de prévention portera sur les risques à criticité forte, en privilégiant les risques jugés inacceptables. La démarche est complétée par un retour d’expérience, c’est-à-dire un partage par tous les professionnels concernés des enseignements tirés de l’analyse des événements indésirables graves survenus.
Accréditation et certification par la HAS
L’accréditation et la certification sont deux démarches qualité/sécurité pilotées par la « Haute autorité de santé », la HAS. La première est individuelle et facultative, et s’adresse aux praticiens qui exercent des spécialités dites « à risques », comme la chirurgie. Un des fondements de l’accréditation est le signalement des « évènements porteurs de risque », que nos cousins québécois appellent joliment des « échappées belles » ?
La seconde est collective et obligatoire, et s’adresse à tous les établissements de santé, tant publics que privés. Cette certification est délivrée pour une période de quatre ans après une « visite de certification » menée par des « experts-visiteurs » dépêchés sur site par la HAS.
Une certaine confusion règne entre les termes accréditation et certification, car les premières visites de certification (les premières « itérations », en langage HAS) étaient appelées visites d’accréditation.
Certification ISO
L’acronyme « ISO » signifie International Organization for Standardization. Cette organisation internationale définit la certification ISO comme une « Procédure par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite qu'un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences spécifiées dans un référentiel ». On pourrait rajouter également à cette liste de trois termes une organisation, qui peut faire l’objet d’une certification ISO.
Celle-ci est un processus facultatif dans lequel un établissement de santé peut se lancer, pour valider un certain niveau revendiqué d’excellence.
Vocabulaire de la qualité
Le domaine de la qualité, né dans l’industrie, puis appliqué à la santé, use d’un vocabulaire spécifique qui prête à beaucoup de confusions.
On peut distinguer plusieurs sortes de vocabulaires techniques : certains de ces vocabulaires, comme celui de la marine, utilisent des termes spécifiques, qui ne sont pas employés en dehors de ce contexte. On connaît, ou pas, les termes, mais aucune confusion n’est possible.
Le vocabulaire médical recourt à un mixte de termes techniques et de mots du langage courant, mais utilisés dans un sens spécifique. Des confusions sont donc possibles. Une des raisons d’être du site que vous êtes en train de visiter est de vous aider à éviter ces confusions.
La qualité et la sécurité, quant à elles, utilisent un vocabulaire fait essentiellement de mots du langage courant, sans termes proprement techniques, mais ces mots sont employés dans un sens spécifique, qu’il faut connaître si l’on veut comprendre quelque chose à la démarche qualité. Dans un sens, ces mots usuels deviennent des termes techniques. Par exemple, une procédure (le contenant) décrit un processus (le contenu). Autre exemple, la différence entre un danger et un risque, mots qui sont quasi synonymes dans le langage courant, mais qu’il ne faut surtout pas employer l’un pour l’autre dans le domaine de la gestion des risques.
C’est un peu le même problème avec le langage philosophique, si ce n’est que c’est encore plus compliqué car chaque philosophe a sa propre façon d’utiliser le vocabulaire technique commun (le nihilisme de Nietzsche n’est pas le nihilisme d’un autre philosophe, encore moins celui de M. Tout le Monde).
Article publié le 2 novembre 2015, modifié le 5 octobre 2019